肖遠朝 羅啟軍 秦開崇

（廣西天峨縣人民醫(yī)院外二科，廣西 河池 547300）

天峨縣人民醫(yī)院自2006年1月至2010年12月一共開展小切口膽囊切除術(shù)58例，手術(shù)時間和住院時間明顯縮短，術(shù)后患者痛苦少，并發(fā)癥少，療效滿意，安全可靠。可以值得在基層醫(yī)院推廣?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男25例，女33例；年齡26～84歲，平均57.6歲。其中，慢性結(jié)石性膽囊炎43例，急性結(jié)石性膽囊炎10例，膽囊息肉5例。均經(jīng)彩色B超檢查，臨床診斷明確。

1.2 手術(shù)方法

絕大部分都選擇持續(xù)硬膜外麻醉，少數(shù)偏肥胖或?qū)μ弁茨褪茌^差可用全身麻醉下手術(shù)。取右上腹經(jīng)腹直肌切口，切口長約4.5～5.5cm，切開皮膚，皮下腹直前鞘后用大彎鉗撐開腹直肌，切開腹橫肌及腹膜入腹，探查與術(shù)前診斷相符。將止血紗布墊在切口內(nèi)側(cè)和下方，用小S拉鉤牽開膽囊前方的胃和肝臟左外葉及下方的腸和網(wǎng)膜等組織。充分顯露好術(shù)野后，接通電源，先行膽囊減壓，用4號絲線于膽囊底部沿漿肌層直徑約1cm環(huán)型縫合提起，從膽囊底部中心切開一小口，立即吸盡膽汁，并取盡結(jié)石，可更清楚顯露膽囊（Calot）三角區(qū)。從膽囊底部開始向膽囊頸部用電刀分離膽囊床直至膽囊頸部逆行分離，解剖出膽囊動脈上鉗切斷并結(jié)扎，然后再分離膽囊管達膽囊頸部，此時應(yīng)仔細辨認膽囊管與肝總管的關(guān)系后，在距離膽總管約0.5cm上鉗切斷并用1#絲線結(jié)扎牢固，殘端用電凝燒灼，結(jié)扎膽囊管前術(shù)者應(yīng)常規(guī)用手指觸摸膽囊管，膽總管及肝總管，如有結(jié)石應(yīng)一并處理，（難度大時，可考慮適當延長切口）。取出切除的膽囊，在膽囊床創(chuàng)面置小止血沙布一塊，約5min后取出，無黃色跡及出血，無膽汁漏等，無需放置腹腔引流，清點器械后，關(guān)閉腹腔及切口個層。

2 結(jié) 果

本組58例全部治愈，無術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時間為40～60min，平均50min；均能在10～24h下床活動，一般無需使用止痛藥；術(shù)后住院4～6d，平均5d出院。

3 討 論

膽囊切除術(shù)是普通外科最常見的手術(shù)之一，小切口膽囊切除術(shù)（MC）一般只需硬膜外麻醉，直視下操作與腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（LC）二者都具創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，安全，疤痕小等優(yōu)點[1]。LC對腹壁損傷程度及住院恢復(fù)時間等方面優(yōu)于MC，而MC在手術(shù)費用，人工氣腹后二氧化碳可能造成皮下氣腫，氣胸，氣體栓塞，心率失常等對人體的損害，全麻亦更增加手術(shù)風險及并發(fā)癥，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及嚴重程度等方面明顯低于LC。因為MC是在直視下實施手術(shù)操作，能直接觀察術(shù)野有無活動性出血，膽汁漏及膽道系的損傷等，雖然MC有它不可替代的優(yōu)勢。但它也有風險和并發(fā)癥，如視野顯視不良，操作困難，易造成嚴重的并發(fā)癥也有可能。如出血，膽道損傷等。因此，我們的體會是，要開展MC必須嚴格選擇好病例是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)者要熟悉局部解剖，科學(xué)細致地操作。在基層醫(yī)院MC手術(shù)適應(yīng)證顯得較LC廣泛。在疑有其他病變需改變手術(shù)方式，或術(shù)中遇到意外時，緊急處理也較LC快而方便。不管采用何種手術(shù)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的手術(shù)器械設(shè)備條件、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平、手術(shù)適應(yīng)證選擇等因素決定。選擇MC的適應(yīng)證：①急性單純性膽囊炎在急性期內(nèi)，膽囊贅生物及膽囊息肉樣變估計無惡變者。②無癥狀膽囊結(jié)石不合并膽總管結(jié)石等。③慢性膽囊炎。注意的事項：①術(shù)者要求是高齡資主治醫(yī)師以上，要有較好的實施OC的技術(shù)和處理各種可能發(fā)生問題的能力[2]。②身體過度肥胖的患者或術(shù)前估計手術(shù)難度較大者。③伴有嚴重的復(fù)雜多發(fā)病，如肝硬化腹水，門脈高壓癥者。④胸廓畸形和上腹部有手術(shù)史者。⑤合并有膽總病變及膽道系統(tǒng)惡性腫瘤者均是MC的絕對禁忌證。⑥術(shù)中必須認真仔細解剖，正確辨認膽囊管，膽總管及肝總管的解剖關(guān)系，采用逆行法或順逆結(jié)合方法切除膽囊，可有效避免膽管損傷的發(fā)生[3,4]。⑦術(shù)中麻醉效果和肌肉松馳滿意度及術(shù)野顯露是否滿意，術(shù)者和助手的配合是否默契也是MC手術(shù)成功的人為因素。總之，小切口膽囊切除術(shù)是目前膽囊切除的較理想的手術(shù)方式之一。尤其是在基層醫(yī)院，沒有腹腔鏡設(shè)備，經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，MC術(shù)式顯得十分重要。雖然，MC也有手術(shù)風險，但只要術(shù)前能夠有充分了解病情，做到心中有數(shù)，正確對待，隨著如今醫(yī)療器械的不斷更新發(fā)展，以及廣大手術(shù)者不斷地總結(jié)經(jīng)驗和技術(shù)的不斷提高，MC術(shù)式的優(yōu)勢將必越來越顯現(xiàn)出來。

[1] 黎介壽,吳孟超,黃志強.手術(shù)學(xué)全集(普通外科卷)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:681.

[2] 黃志強,黎鰲,張少祥.外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1023.

[3] 張光全,程太煦,李玲,等.小切口膽囊切除術(shù)3500例報告[J].中國實用外科雜志,2000,20(9):555.

[4] 陳鐘,李厚祥.小切口膽囊切除術(shù)2403例報告[J].江蘇醫(yī)學(xué)雜志,2001,33(1):33.