張 馥

（遼寧省丹東市結(jié)核病防治所，遼寧 丹東 118000）

類固醇性肺結(jié)核是指臨床使用糖皮質(zhì)激素而誘發(fā)的肺結(jié)核病。近年來有明顯上升趨勢。丹東市結(jié)核病防治所2002年至2009年共確診本病50例，我們對其臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組50例，男28例，女22例，二者無差異；年齡20～80歲。診斷分型，繼發(fā)型肺結(jié)核42例，粟粒型肺結(jié)核6例，結(jié)核性胸膜炎2例。其中縣級以下醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診32例，社區(qū)轉(zhuǎn)診15例，市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診3例。既往有結(jié)核病史的7例，占14%（7/50），有結(jié)核接觸史的12例，占24%（12/50）。使用激素時間：最短10d，最長186d。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組50例，45例表現(xiàn)為持續(xù)高熱，5例表現(xiàn)為咳喘。其中診為肺炎41例。哮喘5例，紅斑狼瘡3例，腎病綜合征1例。

1.3 胸部X線表現(xiàn)

38例表現(xiàn)為中下肺野片狀影，其中2例可見空洞。4例為團塊及結(jié)節(jié)陰影，6例為不典型粟粒影，2例為肺底積液，從胸部影像學(xué)看表現(xiàn)為多樣性，多為肺結(jié)核少發(fā)部位。

1.4 實驗室檢查

痰抗酸桿菌陽性16例，占32%（16/50）；結(jié)核菌素試驗陽性38例，占76%（38/50），結(jié)核抗體試驗陽性27例，占54%（27/50）由此說明盡早對肺部異常陰影行痰抗酸桿菌檢查、結(jié)核菌素及結(jié)核抗體檢查，對早期診斷具有重要意義。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸

根據(jù)初、復(fù)治病例選擇不同的治療方案。初治病例選用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合用藥，療程6～18個月異煙肼和利福平，第1個月宜靜脈滴注，然后改為口服，復(fù)治病例選擇異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，對氨基水楊酸，卷曲霉素等選擇其中的5種聯(lián)合用藥，療程12～24個月。

類固醇性肺結(jié)核治療的最大特點是，由于多數(shù)患者持續(xù)高熱，單純抗結(jié)核治療很難控制高熱，突然停止使用激素，更會使病情加重。需要在抗結(jié)核治療的同時繼續(xù)使用激素。一般多選用地塞米松，成人劑量10mg/d，靜脈滴注，每周遞減2.5mg，直到1mg/d，再改為強的松5mg/d，口服，1周后停藥。

本組50例，21例應(yīng)用了這種治療方案。在聯(lián)合強大的抗結(jié)核藥物保護(hù)下，繼續(xù)適量應(yīng)用激素，會使病情得到很好地控制，不會導(dǎo)致肺結(jié)核進(jìn)展。

2 討 論

激素作為免疫抑制劑之一，能明顯抑制機體免疫功能，并刺激結(jié)核桿菌使之代謝與繁殖旺盛[1]。因此，在沒有抗結(jié)核藥物保護(hù)下不合理使用激素，將導(dǎo)致如下不良后果：使活動性結(jié)核迅速惡化或播散；使結(jié)核桿菌感染者即隱性結(jié)核誘發(fā)為臨床結(jié)核；使非活動性結(jié)核轉(zhuǎn)化為活動性結(jié)核；并使結(jié)核臨床癥狀不典型，易導(dǎo)致誤、漏診[2]。

分析本組病例特點，既往有肺結(jié)核病史7例，應(yīng)用激素后轉(zhuǎn)化為活動性肺結(jié)核；有結(jié)核接觸史的12例，屬于隱性結(jié)核，應(yīng)用激素后轉(zhuǎn)化為臨床結(jié)核；另外26例從初始胸部X線分析看就應(yīng)診為肺結(jié)核，只是基層醫(yī)師對不典型肺結(jié)核認(rèn)識不足，而誤診為感染性疾病，所以提高基層醫(yī)師對肺結(jié)核的認(rèn)知力，十分必要。對肺部異常陰影，應(yīng)早做痰抗酸桿菌檢查及結(jié)核菌素試驗，不宜輕易使用激素降溫止喘。

有關(guān)如何預(yù)防類固醇性肺結(jié)核的措施，早有學(xué)者提出：嚴(yán)格掌握應(yīng)用激素的適應(yīng)證，基礎(chǔ)病未確診不宜應(yīng)用激素試驗治療，長期使用激素需聯(lián)合抗結(jié)核藥物以防止誘發(fā)結(jié)核病[2]。臨床醫(yī)師對上述預(yù)防措施并不陌生，但類固醇性肺結(jié)核還是在不斷上升。一方面緣于激素的適應(yīng)證掌握不嚴(yán)，另一方面也是對肺結(jié)核病的認(rèn)識不足。為此，本文試從臨床實際經(jīng)驗體會的角度，就臨床醫(yī)師如何合理使用抗結(jié)核藥物防止類固醇性肺結(jié)核的發(fā)生，提出如下建議：①對于肺部基礎(chǔ)病未明確的發(fā)熱，應(yīng)及時做胸部X線，痰抗酸桿菌及結(jié)核菌素試驗，結(jié)核抗體檢查，力爭盡快明確診斷。若疑似結(jié)核應(yīng)轉(zhuǎn)診結(jié)核防治專業(yè)機構(gòu)診治。如確因特殊原因暫不能轉(zhuǎn)診，需應(yīng)用激素治療觀察時，則必須聯(lián)合異煙肼，利福噴丁兩種藥物，療程一般不超過2周。此舉雖有可能使結(jié)核遷延，但不至于發(fā)生結(jié)核惡化。②對既往有結(jié)核病史，結(jié)核接觸史的病例，預(yù)計應(yīng)用激素超過1周的，可單獨口服異煙肼300mg/d，頓服。③對長期應(yīng)用激素治療基礎(chǔ)疾病者。超過1個月的，要每月做胸部X線檢查，并同時采用異煙肼每日300mg，加利福噴丁450毫克/次，每周2次，服用抗結(jié)核藥物期間每月查肝功能，臨床實踐證明，應(yīng)用皮質(zhì)激素同時適量應(yīng)用抗結(jié)核藥物，對防止類固醇性肺結(jié)核的發(fā)生，十分必要。

[1] 張敦熔.結(jié)核病新概念[M].北京:中國農(nóng)業(yè)科技出版社,1995:199-202.

[2] 何權(quán)瀛,邵黎.20篇結(jié)核病臨床病理討論系統(tǒng)回顧分析[J].中國防癆雜志,2005,27(5):296-301.