鄧忠南 葉開華 蒙 勤 利仕文

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院普外科，廣西 欽州535000）

脾破裂在腹部閉合性損傷中約占20%～40%[1]，脾切除術(shù)曾被視為脾破裂損傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對脾臟功能的深入研究，認(rèn)為脾臟作為人體重要免疫器官，在喪失脾臟后容易發(fā)生免疫力低下及兇險性感染等，病死率高，在此背景下保脾手術(shù)顯得極為重要，近年來取得長足進(jìn)步。2006年3月至2010年11月間欽州市第二人民醫(yī)院共收治外傷性脾臟破裂患者62例，手術(shù)治療44例，其中行保脾手術(shù)35例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共35例，男26例，女9例，年齡15～68歲，平均33.5歲，均有腹部明確外傷史，均有左上腹疼痛及壓痛表現(xiàn)，受傷至來院就診時間35min～72h。受傷原因：車禍傷為19例，高處墜落傷5例，刀刺傷6例，撞擊傷3例、擠壓傷2例。單純脾臟破裂16例，合并多發(fā)性損傷19例，包括如胃腸破裂、肝腎破裂、胰腺損傷、顱腦損傷、多發(fā)肋骨骨折、鎖骨骨折等，合并失血性休克者3例。31例行左下或下腹腔診斷性穿刺，陽性26例，陰性5例；28例行腹部B超檢查，提示中等量以上積液8例，少量積液20例；11例行腹部CT檢查進(jìn)一步確診。參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會脾臟外科學(xué)組2000年制定的脾破裂Ⅳ級分類法[2]，本組患者中Ⅰ級有9例、Ⅱ級15例、Ⅲ級7例、Ⅳ級4例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用左肋緣下斜切口或左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，進(jìn)腹后游離脾周韌帶，無張力托脾出切口，脾窩內(nèi)壓迫止血，根據(jù)患者具體病情和脾臟損傷程度選擇個體化治療。行脾臟部分切除或修補(bǔ)術(shù)28例，中央型真性脾破裂者判斷其上極或下極損傷情況，脾蒂結(jié)扎止血后保留上極或下極韌帶，沿斷面切斷后縫合遠(yuǎn)端殘斷面；Ⅲ級裂傷而脾葉血管仍可修補(bǔ)而脾部分分離者，以斷面為切線作脾臟部分切除后以可吸收線縫合斷面；Ⅰ～Ⅱ級且血供仍較良好患者以間斷和褥式縫合為主，可給予網(wǎng)膜或明膠海綿覆蓋創(chuàng)面后縫合。切除后自體脾片移植7例，取切下之脾臟損傷相對較輕脾組織，制成2.0cm×3.0cm×0.5cm大小的脾組織片，總量至少相當(dāng)于原脾臟的1/3體積，以4℃生理鹽水反復(fù)漂洗后，浸于有肝素鈉12500U、硫酸慶大霉素24萬U的4℃生理鹽水中，備用，然后將大網(wǎng)膜提起展平，在大網(wǎng)膜前葉剪孔后將脾組織片依次置入大網(wǎng)膜囊內(nèi)，絲線間斷縫合固定，將大網(wǎng)膜盡量治愈脾窩處，避免將大網(wǎng)膜扭曲而影響血運(yùn)。

2 結(jié) 果

本組無1例手術(shù)死亡，均痊愈出院。其中30例成功一期完成手術(shù)保脾治療，4例行部分切除患者術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性破裂出血，再次行殘脾切除后自體脾片移植術(shù)，另1例未成功者因術(shù)后滲血過多及脾膿腫而改行全脾切除。術(shù)后發(fā)生脾血腫和膈下感染者3例，經(jīng)積極抗感染及對癥治療后痊愈。發(fā)生胃瘺1例，經(jīng)引流和加強(qiáng)營養(yǎng)等積極處理后痊愈出院。所有患者術(shù)后至少隨訪3～12個月，無再出血、腹腔內(nèi)感染及粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，B超復(fù)查脾臟形態(tài)完好、未見殘脾變小。

3 討 論

盡管對脾臟的儲血、造血、濾血及免疫等功能已經(jīng)得到肯定和證實，但長期以來在醫(yī)療領(lǐng)域并不完全清楚這些功能是否對人體來說不可或缺，以往觀念是脾臟切除無礙，加上“延遲性脾破裂”的概念影響，脾切除術(shù)也就成為處理脾外傷和脾臟疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著現(xiàn)代脾臟解剖學(xué)的進(jìn)步及脾切除后兇險性感染（OPSI）的提出，保留脾臟功能的重要性逐漸被人們所重視，脾臟外科逐漸轉(zhuǎn)向有選擇性的保脾手術(shù)階段[3]。目前在脾外傷外科治療中保脾手術(shù)占據(jù)主導(dǎo)地位，特別對于年齡越小的患者，而保脾手術(shù)的成功率也越來越高，有臨床報道保脾手術(shù)治愈率達(dá)98%[4]，本組一期保脾手術(shù)成功率達(dá)85.7%（30/35），總治愈率為97.1%，除1例行全脾球除外，其余均經(jīng)保脾手術(shù)治愈，無死亡病例，與上述臨床報道相符。近年來隨著微創(chuàng)理念在外科的滲透，保脾手術(shù)在腹腔鏡下完成的報道逐漸增多[5]，而本組仍以傳統(tǒng)開腹手術(shù)為主。

在患者生命體征平穩(wěn)的前提下行脾臟保留手術(shù)是脾外傷手術(shù)應(yīng)遵循的原則，失血性休克給予積極抗休克，術(shù)中探查有廣泛性破裂出血洶涌，出血量很大者應(yīng)先搶救生命，此時不宜強(qiáng)行保脾手術(shù)。而保脾手術(shù)個體化治療也逐漸為外科術(shù)者所公認(rèn)，開腹探查后根據(jù)脾臟損傷程度及類型選擇合適的術(shù)式或聯(lián)合術(shù)式，譚慧軒認(rèn)為對Ⅰ、Ⅱ級損傷且生命體征平穩(wěn)中行單純縫合修補(bǔ)即可，多數(shù)能取得良好效果，對Ⅲ級傷及肺門和Ⅳ級患者應(yīng)以脾切除術(shù)為主，術(shù)中仍需觀察脾破裂患者上極和下極的完整性，在結(jié)扎脾蒂部止血后選擇性保留上極或下極韌帶，而延遲性脾破裂者只要術(shù)中血壓平穩(wěn)，大多可行直接修補(bǔ)術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為脾部分切除術(shù)主要適用于Ⅱ級、部分Ⅲ級局限于脾上極或下極斷而整齊的脾外傷患者，對于Ⅰ、Ⅱ級可多選擇脾修補(bǔ)術(shù)或加脾動脈結(jié)扎術(shù)，脾動脈結(jié)扎操作較為容易，力度好掌握，術(shù)中不易引起脾組織切割、撕裂等。本組采用的術(shù)式與上述資料報道相一致，主要為脾修補(bǔ)術(shù)、脾部分切割術(shù)，另外由于部分患者需快速脾臟切除，此時選擇較為繁瑣和復(fù)雜的脾修補(bǔ)或部分切除術(shù)可能或造成惡性后者，因此本組中7例選擇行自體脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)，行此術(shù)式時應(yīng)掌握幾個要點如：①切除脾臟并徹底止血；②應(yīng)取至少正常脾大小1/3體積的脾組織制成2.0cm×3.0cm×0.5cm大小的脾片；③大網(wǎng)膜展平并剪孔后將制好的脾片依次置于大網(wǎng)膜血運(yùn)良好處并固定；④盡量將大網(wǎng)膜置于脾窩處。

總之，保脾手術(shù)替代傳統(tǒng)脾切除術(shù)已成為脾創(chuàng)傷外科的必然趨勢，在遵循搶救生命為前提的原則下，只要掌握好損傷程度、合并傷情況及患者自身體質(zhì)、年齡等因素，同時結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療條件和術(shù)者經(jīng)驗水平，對脾外傷破裂患者應(yīng)盡可能采取有選擇的個體化保脾手術(shù)進(jìn)行治療。

[1] 吳寶強(qiáng),江勇,張東,等.外傷性脾臟破裂行保脾手術(shù)36例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(6):502-503.

[2] 喬海泉,姜洪池,代文杰.脾損傷新分級的意義[J].腹部外科,2004,10(2):197.

[3] 吳耀華,代文杰,姜洪池.淺談脾臟外科發(fā)展史[J].外科理論與實踐,2007,12(2):183-184.

[4] 胡耿東,洪維聰.脾破裂的保脾手術(shù)治療[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2008,20(4):294-295.

[5] 楊崇毛,彭毅.腹腔鏡下保脾術(shù):外傷性脾破裂治療新進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):92-93.

[6] 譚慧軒.脾修補(bǔ)、脾部分切除在外傷性脾破裂中的治療體會[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,29(3):439.