茆家定* 吳 佩 武 健 陳賢軍

（蕪湖市皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸二科，安徽 蕪湖 241001）

“導(dǎo)師負責(zé)制”模式下普通外科臨床實習(xí)的教學(xué)體會

茆家定* 吳 佩 武 健 陳賢軍

（蕪湖市皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸二科，安徽 蕪湖 241001）

在當(dāng)前特殊的醫(yī)療環(huán)境下，如何在原有教學(xué)模式的基礎(chǔ)上引入一些新穎的教學(xué)模式，增加一些新的思路和方法，幫助醫(yī)學(xué)生更好地完成臨床實習(xí)這一重要的學(xué)習(xí)階段，一直是醫(yī)學(xué)教育者不斷探討的問題。文章結(jié)合自身多年的臨床教學(xué)經(jīng)驗，從入科宣教、教學(xué)模式改進、能力培養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)患溝通等多個方面加以闡述。

導(dǎo)師負責(zé)制；普通外科; 教學(xué)模式；臨床實習(xí)

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，理論聯(lián)系實踐貫穿在醫(yī)學(xué)教育的整個過程之中[1]。作為一名德才兼?zhèn)涞尼t(yī)務(wù)工作者必須有扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技能、高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及健康的心理素質(zhì)，這樣才能更好地為患者服務(wù)。臨床實習(xí)是外科教學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)，普外科不同于內(nèi)科以及其他的外科專業(yè)，它是外科學(xué)的基礎(chǔ)，抓好普通外科臨床實習(xí)教學(xué)是整個外科學(xué)臨床實習(xí)成敗的關(guān)鍵[2]。臨床實習(xí)的效果也直接影響著醫(yī)學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，要培養(yǎng)一名具有創(chuàng)新精神和實踐能力強的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，他們需要有專人負責(zé)管理、實行一對一帶教，并經(jīng)過嚴格而規(guī)范化的理論與臨床實踐培訓(xùn)。隨著醫(yī)學(xué)院校不斷擴招，醫(yī)療環(huán)境不斷惡化，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的新形勢下，如何在原有教學(xué)模式的基礎(chǔ)上引入一些新穎的教學(xué)模式，增加一些新的思路和方法，幫助醫(yī)學(xué)生更好地完成臨床實習(xí)這一重要的學(xué)習(xí)階段，一直是醫(yī)學(xué)教育者不斷探討的問題?，F(xiàn)將普外科實習(xí)帶教中得到的幾點體會介紹如下。

1 重視實習(xí)同學(xué)入科宣教

實習(xí)同學(xué)初到新的科室，對于一切都很陌生，為了強化心理素質(zhì)、減輕到一個新的環(huán)境緊張和退縮心理，對他們進行崗前宣教是必要的。這樣更有利于他們更快的進入角色，消除她們的緊張退縮心理，調(diào)動她們的工作學(xué)習(xí)積極性。主要宣教內(nèi)容包括：①衛(wèi)生行業(yè)的法律法規(guī)宣教。組織學(xué)習(xí)國家有關(guān)衛(wèi)生行業(yè)的法律法規(guī)，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范等。醫(yī)療工作特別是外科手術(shù)和有創(chuàng)操作屬于高風(fēng)險行業(yè)，有時一個小小的失誤可能引起醫(yī)療糾紛，甚至需要巨額的經(jīng)濟賠償。通過這方面的宣教可以加強實現(xiàn)同學(xué)的法律意識及責(zé)任心。②科室制度及實習(xí)生職責(zé)宣教。由于不同的科室根據(jù)實際情況不同對同學(xué)的工作實習(xí)要求也不樣，許多同學(xué)因前后實習(xí)科室管理模式不同，容易不適應(yīng)產(chǎn)生抵觸心理。所以，就本科室實際情況對他們進行崗前宣教是必要的。以便于他們更快的適應(yīng)新的環(huán)境。③加強自我保護意識宣教。其內(nèi)容包括兩個方面：①患者隱私保護。②自我保護。在當(dāng)前新的醫(yī)療形勢下，醫(yī)患之間仍然存在著許多不和諧因素，不同的患者對自身疾病認知程度及接受能力有限，在與其溝通時言行舉止要得當(dāng)，并以自己從醫(yī)的親身經(jīng)歷或媒體上真實的案例報道教育學(xué)生要依法行醫(yī)、精益求精，使其認識到法律在醫(yī)療過程中的重要性，從而提高自我保護意識。④加強實習(xí)目的及意義宣教，使他們認識到普外科實習(xí)的重要性，讓他們在工作及學(xué)習(xí)中做到有的放矢。

2 教學(xué)模式改進

臨床教學(xué)實習(xí)的目的是將學(xué)生培養(yǎng)成為能獨立從事臨床工作的合格醫(yī)師，臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的關(guān)鍵時期，實習(xí)的好壞直接關(guān)系到以后工作是否能較快的進入角色。因此，為了適應(yīng)新時期的教學(xué)，在原有的教學(xué)模式基礎(chǔ)下引入一些新的教學(xué)模式，增加臨床實習(xí)同學(xué)的實習(xí)興趣，以便提供更多的學(xué)習(xí)機會，從而提高普通外科臨床實習(xí)的質(zhì)量。

2.1 科室教學(xué)管理制度改進

科室主任親自抓教學(xué)，并引用研究生教學(xué)模式，實行本科生教學(xué)導(dǎo)師負責(zé)制，每位實習(xí)同學(xué)有一位帶教老師負責(zé)，實行一對一帶教。改變以往具體管理措施落實不到位，帶教老師責(zé)任不明確，或者只教不管，造成管教脫節(jié)。造成部分學(xué)生紀律松散，遲到、早退、缺勤等現(xiàn)象屢有發(fā)生。導(dǎo)師負責(zé)制明確了導(dǎo)師職責(zé)，并進行考核，對于考核優(yōu)秀的導(dǎo)師給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)及精神獎勵，充分調(diào)動了臨床帶教導(dǎo)師的積極性。

2.2 教學(xué)方式的改變

臨床外科教學(xué)具有社會性、特殊性、復(fù)雜性、時間性和條件性等特點。因此在臨床教學(xué)過程中，需要采取多種教學(xué)形式：①比如對剛?cè)肟剖业膶嵙?xí)同學(xué)進行視頻示教，讓他們了解普外科的一些基本技能操作，并定時安排在實驗中心模擬器上進行模擬操作，以便熟練掌握，從而提高臨床實際操作的成功率。②口頭晨交班一方面能夠消除實習(xí)同學(xué)在眾多老師面前發(fā)言的膽怯心理、培養(yǎng)了自信，另一方面能夠更好掌握一些疾病癥狀、體征以及診治要點?？陬^交班的好壞與實習(xí)醫(yī)生掌握病情變化是一致的。可見，口頭晨交班能夠培養(yǎng)臨床實習(xí)同學(xué)對病情變化的觀察能力。③定期教學(xué)查房，對一些常見或典型的疾病進行定期的教學(xué)查房能夠及時的發(fā)現(xiàn)實習(xí)同學(xué)在詢問病史及體格檢查方面存在的問題并及時的給予糾正。在查房時充分調(diào)動學(xué)生的積極性，提高他們獨立診斷和治療疾病的能力，改變長期以來事事等待上級醫(yī)師吩咐的被動局面。通過床邊教學(xué)能夠更好的將過去學(xué)過的理論知識與臨床實踐有機結(jié)合起來，提高實習(xí)效果。④專題小講座，有針對性的開展一些小講座，不僅能夠鞏固以往所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識，還能夠開拓他們的視野，了解一些新的醫(yī)學(xué)動態(tài)。⑤手術(shù)中解剖層次及關(guān)鍵步驟的講解，使教學(xué)更直觀，實習(xí)同學(xué)易掌握。⑥病例討論，針對典型病例，讓學(xué)生提前熟悉相關(guān)的理論知識，特別是該疾病的鑒別診斷，并結(jié)合患者的臨床實際情況進行自由探討，能夠加深他們對該疾病的感性認識。并引導(dǎo)學(xué)生抓住患者的病史特點，積極參加疾病的診斷、術(shù)前討論、手術(shù)及術(shù)后治療全部過程，一方面能夠充分調(diào)動他們學(xué)習(xí)的積極性和興趣，改變長期以來，普通外科臨床實習(xí)沿用傳統(tǒng)灌輸式、填鴨式的教學(xué)方法，嚴重忽視了學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的重要性。另一方面學(xué)生從中獲得豐富的理論知識與臨床經(jīng)驗，擴大了眼界，掌握了一些臨床思維方法技巧，提高了分析問題的能力。

3 注重實際能力的培養(yǎng)

3.1 重視外科基本功訓(xùn)練

普通外科是一門實踐性很強的學(xué)科，實踐是獲得技能的主要途徑。實踐就是動手能力的培養(yǎng)，臨床實踐離不開基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)。作為實習(xí)生導(dǎo)師，在實習(xí)帶教過程中，應(yīng)將臨床實踐與基礎(chǔ)理論知識有機的結(jié)合起來，通過實踐進一步鞏固學(xué)生基礎(chǔ)理論知識。普外科是外科學(xué)的基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)生在普外科實習(xí)期間要掌握大量的外科基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能操作，要求帶教的導(dǎo)師必須從點滴抓起，從三基訓(xùn)練入手，一方面強化理論，另一方面嚴格進行技能訓(xùn)練、規(guī)范技能操作。使學(xué)生能夠熟練規(guī)范地掌握操作流程和具體要求。因此實習(xí)帶教的導(dǎo)師在臨床教學(xué)過程中，應(yīng)盡可能的為學(xué)生創(chuàng)造實踐操作的機會，對一些基本臨床技能操作，如換藥、拆線、拔除引流管、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿、外科清創(chuàng)縫合以及門診小手術(shù)等，先由帶教老師嚴格按操作規(guī)程向?qū)W生講解操作要領(lǐng)、注意事項，再通過視頻示教、實驗中心模擬操作、并進行示范。然后在臨床實踐中盡可能讓學(xué)生親自動手操作，帶教老師一定要做到放手不放眼，放眼不放心，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，使他們在鞏固理論知識的同時能較熟練地掌握基本技能操作。在日常帶教過程中，應(yīng)嚴格按外科基本功訓(xùn)練程序執(zhí)行做到人人過關(guān)。

3.2 注重臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維是臨床工作的靈魂，是臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀體征和各項檢查指標，結(jié)合自己的理論知識和臨床經(jīng)驗，對疾病進行綜合分析、邏輯推理及鑒別診斷，最終得出疾病診斷的能力。正確的臨床思維方法和良好的臨床思維習(xí)慣是臨床醫(yī)師成長和成功的關(guān)鍵，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要培養(yǎng)目標[3]。臨床實習(xí)是培養(yǎng)其獨立思考、綜合分析等實際工作能力的重要環(huán)節(jié)。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生在普通外科實習(xí)就是每天跟老師查房、換藥、上手術(shù)，整天忙于病歷書寫，處于被動局面，無心查閱文獻及復(fù)習(xí)教科書，導(dǎo)致其對疾病的認識浮淺，獨立處理患者的能力較差。這種實習(xí)方法忽視了學(xué)生綜合素質(zhì)和實踐能力培養(yǎng)，導(dǎo)致教學(xué)過程枯燥乏味，教學(xué)質(zhì)量不高。因此，應(yīng)更加重視學(xué)生臨床思維能力和實際工作能力的培養(yǎng)。臨床思維能力的培養(yǎng)重在帶教老師，實習(xí)初期，實習(xí)醫(yī)生對臨床充滿了好奇，此時是激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的良機。帶教教師要利用這種時機，通過教學(xué)查房和典型病例討論教學(xué)方式，以問題為中心，以學(xué)生為主體，師生互動，啟發(fā)學(xué)生研討與疾病有關(guān)的臨床知識，指導(dǎo)學(xué)生查閱資料，了解該病的國內(nèi)外研究進展，結(jié)合病例復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，特別應(yīng)注重復(fù)習(xí)相關(guān)疾病的鑒別診斷。以便調(diào)動他們的主動性和積極性，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣和主動思維。從而改變了傳統(tǒng)教學(xué)法中教師傳授知識為主，學(xué)生被動學(xué)習(xí)的弊端。通過啟發(fā)式教學(xué)使他們考慮問題更全面、細致，醫(yī)學(xué)理論知識及臨床經(jīng)驗得到進一步拓寬，逐步培養(yǎng)他們獨立分析問題和處理問題的能力，從而不斷提高他們綜合素質(zhì)和實際工作的能力，勢必對他們在今后的醫(yī)生職業(yè)生涯中產(chǎn)生積極的影響。

4 注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育及培養(yǎng)與患者溝通能力

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)已成為全社會普遍關(guān)注的熱點問題，因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)引起的醫(yī)療糾紛屢見不鮮，特別在當(dāng)前新的醫(yī)療形勢下醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育也是臨床實習(xí)帶教的一個重要方面。古人云：“醫(yī)乃仁術(shù)，大仁為民”，即做一個好醫(yī)師，不僅要醫(yī)術(shù)精湛，而且還要醫(yī)德心誠，醫(yī)術(shù)和德行應(yīng)并重。為此要求實習(xí)生的導(dǎo)師在實習(xí)帶教過程中要以身作則，言傳身教，為學(xué)生樹立良好的榜樣。認真對學(xué)生進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，重點是要強化學(xué)生“健康所系、性命相托”的責(zé)任意識、始終以患者為中心全心全意為患者服務(wù)理念意識，使學(xué)生真正意識到擁有高尚醫(yī)德與掌握精湛技術(shù)一樣重要。同時針對不同特點學(xué)生的具體情況進行因才施教，也只有這樣才能培養(yǎng)出德才兼?zhèn)涞暮细襻t(yī)師。加強培養(yǎng)與患者溝通的能力也是臨床教學(xué)中不可忽視的一個方面，在實習(xí)醫(yī)生與患者溝通技巧培養(yǎng)過程中，帶教老師起著重要作用。臨床帶教老師應(yīng)將培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實習(xí)生的醫(yī)患溝通能力滲透到平素的臨床教學(xué)中來，這樣同學(xué)們從進入科室的第一天起，醫(yī)患溝通意識就不斷得到強化。由于實習(xí)醫(yī)生剛進入臨床，到了一個陌生的環(huán)境，往往縮手縮腳，不知流程，與患者溝通時往往緊張、膽怯，寡言少語，不知道該如何面對患者。而患者對實習(xí)醫(yī)生往往存在著抵觸和不信任的情緒，導(dǎo)致患者和實習(xí)醫(yī)生之間存在溝通障礙，問診及體檢時不合作。要想得到患者的配合，必須掌握與患者心理溝通的方法。不同疾病的患者有不同的心理特點，同一個患者在疾病不同階段也有不同的心理特點，了解患者的心理需求，有針對性地做好心理疏導(dǎo)工作，這是至關(guān)重要的；同時充分尊重患者的權(quán)利，保護患者的隱私，維護患者的利益，一切以患者為中心，使自己的行為符合道德及法律規(guī)范，絕不能濫用醫(yī)生的權(quán)利讓患者勉為其難。

[1] 李永翔.普外科臨床教學(xué)體會[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2009,16(5):88-89.

[2] 王偉軍,王強,胡志前,等.“3+2”模式下普通外科臨床實習(xí)的教學(xué)體[J].會局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(3):194.

[3] 牛建華,王偉,劉仕琪.PBL教學(xué)法在普通外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2009(3):110-111.

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1671-8194（2011）17-0161-03

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