蔣永愛 吳 楠

江蘇省南京長征醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210012

食管癌是主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮異型增生而出現(xiàn)梗阻癥狀的消化道惡性腫瘤，臨床典型癥狀為進行性吞咽困難。現(xiàn)報道1例誤診為食管癌的鼻咽癌患者并復習有關文獻，以期提高廣大臨床工作者對本病的認識程度，避免診治病人局限于?？祁I域，提高診治準確率，避免誤診。

1 病史資料

患者，男性，53歲。主因“進行性吞咽困難伴聲音嘶啞半年余”于2010－12－13入住我消化科，擬診“食管癌(伴壓迫喉返神經(jīng))”，患者于2001年6月20出現(xiàn)吞咽困難，尤以進食干硬食物為甚，發(fā)聲變化，聲音嘶啞，進食困難進行性加重，于2010年10月僅能進食流質，時有嗆咳，于當?shù)蒯t(yī)院就診，當時診斷食管癌晚期，考慮已有轉移 (未行電子胃鏡檢查)，建議到上級醫(yī)院行化療，放療。遂于2010年12月13日入住我消化科，整個病程中患者消瘦15kg。入院時查體:神志清，消瘦貌，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張及臍疝，全腹無壓痛，莫菲氏征 (－)，腸鳴音6次/分，入院擬診食管癌 (壓迫喉返神經(jīng))。在進一步治療前，予以明確診斷，腹部B超，肝膽脾胰、雙腎未見明顯異常，腹腔未見腫大淋巴結，頭顱CT平掃未見明顯異常，胸片示左下肺感染，未見縱膈淋巴結轉移，CEA 3.29μg/ml， AFP 4.25μg/mlCA724 6.11 KU/L CA50 1.33KU/L，CA242 9.14 KU(腫瘤標記物均正常)，予以電子胃鏡檢查食管胃未見異常?；颊吣壳安荒茉\斷食管癌，需重新尋找進食困難原因，溫習病史，患者聲音嘶啞，非食管癌壓迫喉返神經(jīng)，會不會神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響吞咽功能呢?遂請神經(jīng)科會診，查體發(fā)現(xiàn)右側舌肌萎縮，四肢肌力5級，肌張力正常，肌腱反射對稱，痛覺無減退，病理反射未引出，考慮顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)是否存在病變，現(xiàn)頭顱CT未見占位性病變，予以頭顱MRI檢查示左側鼻咽部不規(guī)則軟組織腫塊影，并侵及周圍組織及左側小腦，壓迫延髓，建議增強掃描以明確其性質，予以頭顱MRI增強掃描示:左側鼻咽部不規(guī)則軟組織腫塊影增強后明顯強化，符合鼻咽癌所致，病灶侵及周圍組織及左側小腦并壓迫延髓，次日行纖維鼻咽喉鏡檢查，示鼻咽部左側咽鼓管標志物不清，隆凸及其周邊表面附有膿痂，腫物突進后壁，淋巴增生充血腫脹，雙側聲帶稍充血，左側聲帶處于旁正中位，不活動，右側聲帶活動良好，聲門閉合欠佳，左側鼻咽部活檢病理示:低分化鱗形細胞癌，至此診斷明確:鼻咽癌伴顱內(nèi)轉移，轉至耳鼻喉科進一步治療。

2 討論

鼻咽癌這一病名由Kurand－Fardel于1873年最早提出，我國于1935年報道了本病，為惡性程度較高的腫瘤，鼻咽癌在世界各大洲均有發(fā)現(xiàn)，我國是鼻咽癌最高發(fā)地區(qū)之一，鼻咽癌的發(fā)病因素是多方面的，與遺傳因素，病毒感染，環(huán)境因素有關，還跟缺乏某種微量元素有關，如缺乏鉬可導致鼻咽癌高發(fā)。鼻咽癌多發(fā)于鼻咽頂后壁，其次為側壁，極少發(fā)生于前壁及底壁，其臨床表現(xiàn)多為鼻塞、頭痛、分泌性中耳炎癥狀及體征，耳鳴、聽力下降，鼻出血，晚期侵犯眼眶或與眼球相關的神經(jīng)，出現(xiàn)視力障礙(可失明)，視野缺損，復視，眼球突出及活動受限，神經(jīng)麻痹性角膜炎，可損害多個腦神經(jīng)，腫瘤在顱外后外方發(fā)展，或因轉移的頸淋巴結的壓迫或侵蝕，可使第IX、X、XI、XII對腦神經(jīng)或頸交感神經(jīng)受累，引起各種咽喉麻痹癥狀，如吞咽困難，聲音嘶啞，舌半側癱瘓和萎縮，頸交感神經(jīng)麻痹，可出現(xiàn)Horner綜合征，眼球內(nèi)陷，眼瞼下垂，瞳孔縮小 (較少見)。大多數(shù)鼻咽癌對放射治療具有敏感性，放射治療是鼻咽癌首選治療方法，放療有效與否與早期診斷，有無并發(fā)癥有一定關系，因而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷很大程度上決定了鼻咽癌的治療效果。

我科診治該例鼻咽癌病人體會深刻:

①進行性吞咽困難伴聲音嘶啞半年，由外院轉入我院治療，首當其沖地考慮聲音嘶啞由食管癌壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，本例病人為鼻咽癌侵犯腦神經(jīng)出現(xiàn)吞咽困難，聲嘶、嗆咳，進食時出現(xiàn)誤吸出現(xiàn)左側肺感染，加重進食困難，治療過程中對于外院“診斷明確”病人，沒有能進一步深刻細致的詢問病史及體格檢查，遺漏了一些重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在以后的工作中應該避免“先入為主”的主觀臆斷，做醫(yī)生應該是全科醫(yī)生—?？漆t(yī)生—全科醫(yī)生—?？漆t(yī)生反復循環(huán)的過程，而非一成不變的?？茖Ｖ蔚哪Ｊ?，在考慮?？萍膊〉耐瑫r還要考慮非專科疾病。

②電子胃鏡檢查沒能檢查出鼻咽癌病變，分析原因考慮電子胃鏡從口插入，口咽部空間狹小固定使得內(nèi)窺鏡旋鈕旋轉角度有限，無法進一步觀察，且病人咽部敏感度高，不允許停留時間長，無法細致精確觀察，容易造成漏診。在以后的內(nèi)鏡工作中，力爭減少甚至杜絕漏診。

③CT檢查對鼻咽癌診斷不敏感，MRI有助于鑒別診斷，對可疑患者應盡早檢查，避免漏診誤診。

總之，鼻咽癌首現(xiàn)表現(xiàn)為吞咽困難者較為少見，容易誤診，延誤治療時機，匯報給同行，以期提高治療準確率，減少誤診。

［1］黃迭兆，汪吉寶，孔維傳，等.實用耳鼻咽喉頭顱外科學［M］.人民衛(wèi)生出版社，2010:342－348.