姜迎春 馬唯

(1.國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京 100176; 2.北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院 北京 101149)

重復(fù)異位妊娠是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守治療后,再次異位妊娠者。為探討重復(fù)異位妊娠的相關(guān)因素,降低其發(fā)病率,本文對(duì)我院25例重復(fù)異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院共收治異位妊娠295例,其中重復(fù)異位妊娠25例(8.47%),皆為輸卵管妊娠,其中2次異位妊娠21例,3次異位妊娠3例,4次異位妊娠1例。本次異位妊娠20例為術(shù)后病理確診,5例根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血β-hCG值、超聲檢查結(jié)合診刮術(shù)術(shù)后病理確診。

年齡及生育情況:患者年齡21～40歲,平均31.96歲。其中經(jīng)產(chǎn)婦13例,有剖宮產(chǎn)史5例,人工流產(chǎn)史9例;未產(chǎn)婦12例,其中有流產(chǎn)史5例,人流1次3例,人流2次1例,人流4次1例,自然流產(chǎn)2次1例。本次異位妊娠之前異位妊娠治療情況:2次異位妊娠21例中第1次異位妊娠保守治療5例,保留輸卵管手術(shù)5例,輸卵管部分切除術(shù)11例。3次異位妊娠3例中前2次異位妊娠保守治療2例,保留輸卵管手術(shù)1例,輸卵管部分切除術(shù)2例,1例手術(shù)治療,具體方式不詳。4次異位妊娠1例,前3次異位妊娠治療方式分別為患側(cè)輸卵管部分切除術(shù)1次及期待療法2次。

1.2 方法

對(duì)25例重復(fù)異位妊娠患者的2次異位妊娠間隔時(shí)間、本次異位妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷、治療等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 2次異位妊娠間隔時(shí)間

間隔時(shí)間為5個(gè)月～12年,其中4～12個(gè)月4例,12～36個(gè)月10例,4～12年11例?！?年56%,＞3年44%。

2.2 重復(fù)異位妊娠臨床特征

有停經(jīng)史22例,停經(jīng)天數(shù)32～90d,陰道出血史17例,腹痛18例,B超提示盆腔包塊22例。所有患者血β-hCG均升高,最高值252.9～38297mIU/mL(正常參考值0～1mIU/mL)。20例手術(shù)治療患者發(fā)現(xiàn)均為輸卵管妊娠,絕大多數(shù)位于壺腹部(18/20,90%),流產(chǎn)型11例,破裂型7例,位于間質(zhì)部2例,流產(chǎn)型1例,破裂型1例。

2.3 重復(fù)異位妊娠治療結(jié)果

(1)保守治療7例,符合保守治療條件者可行甲氨蝶呤(MTX)50mg/m。本次異位妊娠保守治療7例,成功5例,1例于保守治療過(guò)程中腹痛加劇,內(nèi)出血增多改為開腹手術(shù)治療,1例因保守治療過(guò)程中血β-hCG下降不滿意患者要求改為腹腔鏡手術(shù)治療。(2)手術(shù)治療20例行手術(shù)治療,其中開腹手術(shù)15例,腹腔鏡手術(shù)5例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)前次異位妊娠輸卵管切除11例,本次異位妊娠全部為對(duì)側(cè)輸卵管妊娠;前次異位妊娠保守性手術(shù)5例,本次異位妊娠為對(duì)側(cè)輸卵管妊娠3例,同側(cè)輸卵管妊娠2例。

3 討論

3.1 重復(fù)異位妊娠的發(fā)病率及特點(diǎn)

重復(fù)異位妊娠是指首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守治療后再次在子宮以外的輸卵管、卵巢或腹腔內(nèi)妊娠者。文獻(xiàn)報(bào)道,輸卵管妊娠患者中再患輸卵管妊娠者占3.7%(1990年至1997年)、7.19%～7.9%(2000年至2006年),本文資料顯示,發(fā)生率為8.47%,略高于文獻(xiàn)報(bào)道。輸卵管具有復(fù)雜而精細(xì)的生理功能,完好傘端能撿拾卵子進(jìn)入輸卵管,而壺腹部的纖毛擺動(dòng)是輸送卵子不可缺少的因素,輸卵管之所以能完成如此復(fù)雜的生理過(guò)程,輸卵管本身各部位的完整性是其重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。首次異位妊娠輸卵管切除治療后再次異位妊娠多發(fā)生在對(duì)側(cè)輸卵管,而保留輸卵管手術(shù)后再次異位妊娠多發(fā)生在同側(cè)輸卵管。

3.2 重復(fù)異位妊娠的診斷和治療

重復(fù)異位妊娠的臨床表現(xiàn)與異位妊娠相同,主要有停經(jīng)史、陰道出血史及腹痛病史,伴有B超提示盆腔包塊和血β-hCG升高,診斷并不困難。因?yàn)榛颊哂挟愇蝗焉锝?jīng)歷,對(duì)異位妊娠高度警惕,故患者就診及時(shí),加上快速敏感的血β-hCG和陰道超聲診斷,使我院25例重復(fù)異位妊娠患者沒(méi)有出現(xiàn)誤診,并及時(shí)得到診治,失血性休克的發(fā)生率較首次異位妊娠明顯降低。重復(fù)異位妊娠的治療原則與異位妊娠相同,包括:輸卵管切除術(shù)、保守性手術(shù)、藥物保守治療和期待療法,藥物保守治療和期待療法需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,手術(shù)治療是主要的治療手段,方式以較徹底的手術(shù)為宜,若對(duì)側(cè)輸卵管尚存,需仔細(xì)檢查再?zèng)Q定去留或絕育術(shù)。由于該病患者多伴有不同程度的盆腔炎癥及粘連,勢(shì)必給再次手術(shù)帶來(lái)較大難度,因此手術(shù)中需仔細(xì)操作,慎防周圍臟器損傷。

3.3 重復(fù)異位妊娠的預(yù)防

重復(fù)異位妊娠的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)因素有:破裂型輸卵管吻合術(shù)、輸卵管炎癥、沒(méi)有或避孕措施不嚴(yán)格。在破裂型輸卵管妊娠的手術(shù)中,為保留患側(cè)輸卵管,有時(shí)要行輸卵管修補(bǔ)吻合或節(jié)段切除端端吻合術(shù),但因妊娠、出血和破裂造成輸卵管壁的充血、水腫和損傷,影響了對(duì)輸卵管壁解剖層次的辨認(rèn)和正確對(duì)合,術(shù)后出血的吸收和組織的修復(fù)也會(huì)產(chǎn)生較多的瘢痕,從而影響輸卵管的正常蠕動(dòng)和粘膜功能,導(dǎo)致管腔不同程度粘連,使發(fā)生于同側(cè)重復(fù)異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加。因此在異位妊娠的治療中,選擇這種術(shù)式要極其慎重。而對(duì)有適應(yīng)癥的患者采取患側(cè)輸卵管切除加對(duì)側(cè)輸卵管絕育術(shù),能有效避免重復(fù)異位妊娠的發(fā)生。

輸卵管炎癥是異位妊娠的首要病因,炎癥引起輸卵管粘連、變形、瘢痕形成、蠕動(dòng)障礙和內(nèi)膜損傷,而輸卵管炎癥往往是雙側(cè)的,因此輸卵管有炎癥表現(xiàn)者容易發(fā)生再次異位妊娠。因此對(duì)無(wú)生育要求者,如輸卵管有炎癥表現(xiàn)者,可建議其行患側(cè)輸卵管切除加對(duì)側(cè)輸卵管絕育術(shù)。而有生育要求者,在輸卵管妊娠治愈后,應(yīng)積極治療盆腔炎癥,適時(shí)避孕,計(jì)劃妊娠前行輸卵管通液治療,以預(yù)防重復(fù)異位妊娠的發(fā)生。

對(duì)于無(wú)生育要求的患者,沒(méi)有避孕措施或避孕措施不嚴(yán)格時(shí),隨著妊娠可能性的增高,重復(fù)異位妊娠的發(fā)病也必然增多。因此加強(qiáng)對(duì)異位妊娠患者的避孕宣教和對(duì)避孕方法的知情選擇,使患者采取有效的避孕措施避孕,能夠有效地減少重復(fù)異位妊娠的發(fā)生。有研究顯示,口服避孕藥對(duì)于重復(fù)異位妊娠而言是一種保護(hù)性預(yù)測(cè)因素。

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