余志平 叢海波

1．福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108;2．山東省威海市文登中心醫(yī)院，山東 威海 264400

先天性脛骨假關(guān)節(jié) (congenital pseudoarthosis of the tibia，CPT)是一種罕見的小兒肢體畸形，一側(cè)多發(fā)，腓骨亦可受累，臨床上治療方法甚多，但復(fù)發(fā)率極高。其主要特征是出生時(shí)即有脛骨中下段缺損，或出生后輕微暴力即可造成骨折后并發(fā)骨不連，是一個(gè)了解少、治療極為復(fù)雜、困難的疾病［1－2］。

1 病因病理

1709年Hatzoecher首先報(bào)道本病，至今已經(jīng)300多年，其病因尚不完全清楚，早期曾有多種學(xué)說，如宮內(nèi)壓迫、血運(yùn)障礙、纖維性囊性骨炎、神經(jīng)纖維瘤等，但都未得到充分的證明。Ducroquct最早提出與神經(jīng)纖維瘤 (Von Recklinghausen)有關(guān)，55%的脛骨假關(guān)節(jié)合并有I型神經(jīng)纖維瘤病，而5.7%的I型神經(jīng)纖維瘤病合并有脛骨假關(guān)節(jié)癥。隨著病理學(xué)研究的深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CPT的病理改變主要為假關(guān)節(jié)部位骨膜和纖維組織增厚，其病變位于骨膜，而罕見有神經(jīng)纖維瘤或纖維異樣增殖的病理改變。崔庚等［3］認(rèn)為CPT是一種起源于骨膜，具有較強(qiáng)的細(xì)胞增生活性和侵蝕性的纖維瘤病所造成的病理性骨折、骨不連，具有腫瘤屬性。本病的發(fā)病機(jī)制可能與骨膜上雌激素受體(ER)含量減少或消失，TGF－β1合成或分泌不足，I、III型膠原蛋白比例發(fā)生變化所導(dǎo)致的異常纖維增生有關(guān)。多種細(xì)胞因子在CPT骨膜處的異常表達(dá)可能是其病變的重要因素，骨生成障礙也可能是導(dǎo)致假關(guān)節(jié)不愈合的原因。李叔強(qiáng)等［4］研究表明血管內(nèi)皮生長因子 (VEGF)和轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF－β)主要在CPT患者骨膜組織內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞胞漿中表達(dá)，VEGF和TGF－β表達(dá)量在CPT患者假關(guān)節(jié)部位骨膜中顯著降低，致假關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)明顯減少。有學(xué)者認(rèn)為［5］CPT并不是單純的骨膜病變所致，也存在骨組織的代謝異常。神經(jīng)肽Y(NPY)、血管活性腸肽 (VIP)在CPT病變部位的存在異常表達(dá)，促使血管管腔縮小，減少新血管形成，減少骨血流量，造成骨膜局部缺血缺氧，刺激骨膜異常增生，形成纖維窄環(huán)，壓迫骨組織影響骨形成;另一方面通過VIP刺激破骨細(xì)胞活性破壞了骨組織塑性的平衡發(fā)展，使骨生長偏向骨吸收的方向，兩方面共同影響了 CPT 中骨的重建［6－7］。

2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)患兒出生時(shí)并無明顯畸形形成或只有脛骨中下1/3處向前彎曲，可合并有神經(jīng)纖維瘤病的體征 (如皮膚牛奶咖啡斑、神經(jīng)纖維瘤、腋窩或腹股溝斑點(diǎn)等)，輕微外傷后即可發(fā)生骨折，繼而出現(xiàn)骨不連，逐漸向前成角畸形，小腿短縮，軟組織攣縮，足呈馬蹄內(nèi)翻或外翻畸形，患肢負(fù)重困難，絕大多數(shù)為單側(cè)，罕見有雙側(cè)的，有的可表現(xiàn)為一側(cè)先天性脛骨假關(guān)節(jié)，另一側(cè)為先天性脛骨彎曲。

影象學(xué)表現(xiàn)多為脛骨中下1/3交界處向前或者前外側(cè)成角，形成假關(guān)節(jié)，骨折端變細(xì)、硬化，髓腔部分或全部閉塞，有的骨折端還可出現(xiàn)囊性變，常累及腓骨，出現(xiàn)腓骨彎曲、變細(xì)或也有假關(guān)節(jié)。

3 治療

CPT治療方法很多，但遠(yuǎn)期效果均不理想，治療主要取決于病人的年齡、假關(guān)節(jié)的類型和病變嚴(yán)重程度。對(duì)于已經(jīng)形成假關(guān)節(jié)的，單純的石膏外固定配合理療幾乎不可能讓其達(dá)到骨折愈合，大多數(shù)病例需要手術(shù)干預(yù)。

3.1 手術(shù)原則 徹底切除硬化端，打通髓腔，切除增厚的骨膜及周圍病變的軟組織，如纖維結(jié)締組織等，改善血運(yùn)，創(chuàng)建新鮮的骨折斷端。植骨以自體松質(zhì)骨為最好，植入的松質(zhì)骨要足夠多，接觸需緊密，內(nèi)固定要堅(jiān)強(qiáng)，外固定必須穩(wěn)妥，固定時(shí)間要足夠，骨性愈合后再負(fù)重。腓骨雖然在負(fù)重上不如脛骨重要，但在下脛腓關(guān)節(jié)處理上需慎重，防止因患兒生長發(fā)育而逐漸出現(xiàn)踝外翻畸形。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大于3歲的兒童假關(guān)節(jié)更容易愈合，因此，應(yīng)盡可能的推遲手術(shù)時(shí)間，以便為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件和提供更充足的自體骨量。有學(xué)者研究表明，與CPT復(fù)發(fā)呈密切正相關(guān)的增殖細(xì)胞核抗原 (PCNA)的陽性表達(dá)與年齡呈負(fù)相關(guān)，為臨床上年齡越小越容易復(fù)發(fā)、治療困難提供了理論依據(jù)［8］。然而也有觀點(diǎn)認(rèn)為越早獲得骨折愈合其結(jié)果越好，而手術(shù)晚雖愈合率較高，但是小腿短縮和相應(yīng)的畸形也就越嚴(yán)重，預(yù)后越差［9］。因此手術(shù)最佳年齡尚有爭論，臨床上手術(shù)干預(yù)一般在5歲以后，Ghanem等認(rèn)為5歲后手術(shù)，骨質(zhì)實(shí)化百分率可達(dá)85.7%;5歲前手術(shù)骨質(zhì)實(shí)化百分率則僅為14.2%［10－11］。

3.3 手術(shù)方法 傳統(tǒng)的手術(shù)方法，有假關(guān)節(jié)處直接加壓、假關(guān)節(jié)切除加壓、假關(guān)節(jié)兩側(cè)貼附植骨、碎骨移植、髓內(nèi)植骨、髓內(nèi)外松質(zhì)骨植骨、鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定和植骨、脛骨截骨倒置植入術(shù)等，其共同的特點(diǎn)是手術(shù)適應(yīng)癥局限，成功率低，隨年齡增長又逐漸出現(xiàn)畸形，而且植骨次數(shù)越多，預(yù)后越差，病程長，需長時(shí)間支具保護(hù)。

隨著顯微外科技術(shù)水平的提高，近年來應(yīng)用帶血管蒂或吻合血管的骨移植技術(shù)成為了治療CPT的常用方法。病灶清除后遺留的骨缺損目前最佳的治療方法就是游離腓骨移植，首次治愈率可達(dá)72.0%［12］，也有學(xué)者采用游離髂骨移植治療先天性脛骨假關(guān)節(jié)的報(bào)道［13］。移植有血運(yùn)的活骨，改變了傳統(tǒng)的植骨的爬行替代，而使骨折變成了新鮮骨折愈合，大大提高愈合機(jī)會(huì)，縮短愈合時(shí)間。游離腓骨移植可提供較長的長管狀骨移植體，臨床上較游離髂骨移植更為常用，其延長了患側(cè)脛骨長度，可最大限度的修復(fù)骨缺損，糾正患肢短縮，同時(shí)對(duì)健側(cè)小腿功能無明顯影響，而且骨端接合部避開了病變區(qū)域，防止被吸收，有利于骨愈合［14］。移植腓骨的固定方法也有多種，有在徹底切除病變組織后，于脛骨兩斷端開槽，將游離好的腓骨嵌入，然后堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，也有將游離好的腓骨兩端去除少部分骨膜，嵌插入脛骨髓腔內(nèi)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定［15］。

20世紀(jì)后期，隨著Ilizarov理論和技術(shù)的逐漸成熟，臨床已經(jīng)廣泛用于治療先天性脛骨假關(guān)節(jié)，有取代傳統(tǒng)植骨的趨勢(shì)。Ilizarov技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，解決了臨床上許多的難題，特別是在治療骨折不愈合的同時(shí)合并其他畸形者。Ilizarov技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括:①堅(jiān)強(qiáng)外固定，提供斷端治療連接所必須的穩(wěn)定性，增加愈合率;②可同時(shí)糾正小腿畸形和短縮，早期負(fù)重。但是，Ilizarov技術(shù)的治療周期長，常常發(fā)生針道感染、踝關(guān)節(jié)僵直、跟腱攣縮等并發(fā)癥。再生骨的質(zhì)量差，易發(fā)生再次骨折，骨缺損長度太長時(shí)常常合并骨端硬化，甚至髓腔再次閉合，需要再次手術(shù)干預(yù)。當(dāng)患者合并有廢用性骨質(zhì)疏松時(shí)，鋼針固定的效果會(huì)受影響，甚至對(duì)骨質(zhì)有切割，使骨折固定軸線偏移而引起成角、旋轉(zhuǎn)等移位，此時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整外固定架。

對(duì)于雙下肢不等長的患者則采用游離腓骨移植與Ilizarov外固定延長系統(tǒng)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療［16］。此術(shù)式最大的優(yōu)點(diǎn)是綜合了游離腓骨移植與Ilizarov技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，既植入了帶血運(yùn)的骨和骨膜，使假關(guān)節(jié)愈合率大大增加，同時(shí)解決了患肢的成角畸形及短縮。譚琪等［17］用腓骨瓣+髓內(nèi)釘+環(huán)形或半環(huán)形外固定架綜合治療CPT，療效確切，此方法固定更牢靠，也可以認(rèn)為是在Ilizarov技術(shù)的一個(gè)創(chuàng)新，同時(shí)還彌補(bǔ)了Ilizarov技術(shù)的缺陷，使骨折端加壓均勻，不易在病灶端出現(xiàn)移位、成角，更利于假關(guān)節(jié)的愈合，同時(shí)預(yù)防了踝關(guān)節(jié)的繼續(xù)外翻畸形。

近年來異體骨板修復(fù)骨缺損屢有報(bào)道［18－19］。采用鋼板結(jié)合骨板固定也用于治療CPT，骨板的基本成分羥基磷灰石在局部可以起到植骨作用，能填補(bǔ)切除假關(guān)節(jié)后遺留的骨缺損［20］。本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于:①皮質(zhì)骨是骨生長因子倉庫，有很強(qiáng)的骨誘導(dǎo)成骨作用，可促進(jìn)骨愈合;②異體皮質(zhì)骨板僅經(jīng)過脫脂處理，其強(qiáng)度和正常存在皮質(zhì)骨相同，螺絲釘固定其上有很好的抓持力，能解決鋼板固定不牢固問題;③異體骨板和病變段萎縮的骨皮質(zhì)形成的腔隙，有利于自體松質(zhì)骨填塞、夯實(shí)，植骨不易吸收;④一旦異體皮質(zhì)骨板和宿主骨融合一體，可使萎縮段的骨干增粗，增加骨折愈合的強(qiáng)度，骨愈合十分可靠，不易發(fā)生成角畸形、再骨折等并發(fā)癥;⑤固定可靠，患肢可早期進(jìn)行不負(fù)重鍛煉，降低骨折病的發(fā)生率。

傳統(tǒng)的植骨法仍被多數(shù)醫(yī)生采用，近年來有人應(yīng)用重組的骨形態(tài)發(fā)生蛋白 (rhBMP－7)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的植骨材料開展有益的探索，Lee FY等應(yīng)用重組的骨形態(tài)發(fā)生蛋白 (rh-BMP－7)作為植骨材料治療5例先天性脛骨假關(guān)節(jié)也取得了滿意的療效［21］。

4 結(jié)語

CPT病因病理尚不明確，病變嚴(yán)重，治療難度大，其治療方法更應(yīng)該因人而異。對(duì)于假關(guān)節(jié)形成的患兒，單純的保守治療已經(jīng)很難使其達(dá)到骨愈合，手術(shù)干預(yù)是必要的，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤其重要。臨床上傳統(tǒng)的植骨方法還很常見，隨著骨形態(tài)蛋白及病因病理研究的深入，其代替?zhèn)鹘y(tǒng)植骨法用于治療CPT應(yīng)該是一種好的選擇，其遠(yuǎn)期效果尚不明確，需要更多的臨床研究來證明。

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