方霞明 馬曉晴 孔凡榮 王成文

江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院感染科，江蘇 揚(yáng)中 212200

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 2009年8月～2011年8月收治慢性乙型肝炎患者76例。所有病例均適合接受核苷酸類似物治療，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)2005年的《慢性乙型肝炎防治指南》。年齡大于16歲正規(guī)抗病毒治療后出現(xiàn)病毒變異的患者，即患者在初始正規(guī)抗病毒治療有效，HBV－DNA低于正常檢測(cè)限，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)復(fù)常后，再次出現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)制及ALT的異常，其中拉米夫定變異的45例，阿德福韋酯變異的31例，男性51例、女性25例。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)感染人類免疫缺陷病毒、丙型或丁型肝炎病毒;失代償期肝硬化;合并有代謝性或自身免疫性肝病;近期內(nèi)有急、慢性胰腺炎病史;濫用酒精和非法藥品史;粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜1.5×109/L;血紅蛋白＜100g/L;血小板計(jì)數(shù)＜8×109/L;甲胎蛋白＞100ng/ml;懷孕或哺乳期婦女。

1.2 隨機(jī)化分組和給藥

將患者隨機(jī)分為三組，一組 (拉米夫定變異15例換阿德福韋酯)、二組 (阿德福韋酯變異13例換拉米夫定)、三組 (拉米夫定變異30例+阿德福韋酯變異18例給予拉米夫定 +阿德福韋酯二藥聯(lián)用)。拉米夫定 (賀普丁)100mg/日，阿德福韋酯 (賀維力)10mg/日。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者服藥后的前3個(gè)月，每月檢測(cè)1次肝功能、HBV－DNA，3個(gè)月后沒3個(gè)月檢測(cè)1次肝功能、HBVDNA，同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)和腎功能。觀察并記錄每組患者服藥期間出現(xiàn)的不良事件。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析三組計(jì)量資料每?jī)山M比較采用q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)治療三組患者血清HBV－DNA變化見表1，三組ALT復(fù)常情況見表2，三組患者再次出現(xiàn)病毒學(xué)變異情況見表3。

表1三組患者血清HBV－DNA的變化 ［例 (%)］

表2 三組患者ALT復(fù)常情況 ［例 (%)］

表3 三組患者再次出現(xiàn)病毒學(xué)變異的情況［例 (%)］

3 討論

慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝和降酶、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)癥，且條件允許，就應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療［1］。核苷類抗病毒藥因療效確切、口服方便，臨床應(yīng)用較廣，目前已獲我國(guó)SFDA批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎的核苷類似物有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定。拉米夫定對(duì)病毒抑制作用起效較快，但病毒變異率高［2］。阿德福韋酯起效較拉米夫定慢，病毒變異率低于拉米夫定［3］。經(jīng)上述二藥治療后出現(xiàn)病毒學(xué)變異的患者，如單換用另一種藥物，易誘發(fā)另一種藥物的耐藥，拉米夫定+阿德福韋酯聯(lián)合應(yīng)用治療產(chǎn)生拉米夫定或阿德福韋酯耐藥的慢性乙型肝炎患者，病毒抑制率、肝功能復(fù)常率明顯高于換藥，病毒學(xué)再次變異率明顯低于換藥。故聯(lián)合用藥療效好、無不良反應(yīng)發(fā)生，優(yōu)于單換用拉米夫定或阿德福韋酯。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)、感染病學(xué)會(huì)．慢性乙型肝炎防治指南［J］．中華肝臟病雜志．2005，13(12):881－889．

［2］賀永文，郭春霞，潘延鳳，等．拉米夫定的療程及早期應(yīng)答與療效的關(guān)系［J］．中華肝臟病雜志，2006，14(12):902－903．

［3］藺小紅，斯崇文，于巖巖，等．阿德福韋酯治療乙型肝炎e抗原陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者的臨床研究［J］．中華肝臟病雜志，2006，14(12):898－899．