趙利剛 高志國

吉林省安圖縣白河林業(yè)局醫(yī)院，吉林 安圖 133613

妊娠晚期合并心衰，病情危重，處理不當將危及母嬰生命。因此，術前積極控制心衰，在心衰適當控制的基礎上，及時剖宮產(chǎn)取胎終止妊娠，以挽救母嬰生命。近期我院遇到了書例合并心衰剖宮產(chǎn)病人的麻醉，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗體會并結(jié)合文獻報道簡述如下。

1 妊娠循環(huán)生理

妊娠期間血容量明顯增加。由于血漿容量的增加甚于紅細胞容積的增加，產(chǎn)生相對的稀釋性貧血。每博量增加25%，使心排血量增加50%。分娩過程中由于充血子宮收縮使300～500ml血液進入產(chǎn)婦循環(huán)，有效循環(huán)容量進一步增加。心排血量在產(chǎn)后最初階段達到峰值，可超出產(chǎn)前值80%～100%。妊娠子宮可造成腹主動脈及下腔靜脈梗阻，尤其在仰臥位時。

2 妊娠期心衰的病因

引起妊娠婦女心衰的原因有妊娠前的病理因素和妊娠本身對肌體的影響，風心病，先心病，圍產(chǎn)期心肌病，妊高征以及肺心病等是常見的原因。

3 妊娠合并心衰的表現(xiàn)和特點

所有患者除具有心悸、咳喘、呼吸困難等一般心衰患者的癥狀外，還具有病情變化迅速，呼吸困難癥狀較重的特點。由于巨大子宮的壓迫時膈肌高位，功能殘氣量減少，加上耗氧量顯著增加，導致患者低氧血癥嚴重，紫紺明顯。

4 術前心衰的糾治

術前均應在循環(huán)內(nèi)科醫(yī)師的指導下進行系統(tǒng)的抗心衰治療，采用強心、利尿、擴血管、營養(yǎng)心肌等措施，使心衰癥狀得到一定程度的緩解。為保證母體的安全，短時間內(nèi)不準備行剖宮產(chǎn)的話，也可以使用鎮(zhèn)靜藥。

5 麻醉方法的選擇

多數(shù)麻醉醫(yī)師首選硬膜外麻醉。硬膜外麻醉后良好的鎮(zhèn)痛效果和麻醉區(qū)域交感神經(jīng)阻滯后的血管擴張作用能有效地減輕心臟負荷而改善心臟功能。另外，也可采用腰－硬聯(lián)合阻滯麻醉，但腰麻用藥量應少一些，以防止劇烈的循環(huán)動力學變化。有硬膜外穿刺禁忌者可采用局麻加淺全麻的復合麻醉方法。

6 麻醉手術中的管理

6.1 麻醉淺給予足量西地蘭，以改善心臟機械性效率與增加心排出量的同時，適當降低心率。

6.2 常規(guī)面罩供氧。因氧治療是心衰治療中非常重要的措施之一，能提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加氧的運輸能力。

6.3 妊娠合并心衰患者由于平臥能使肺部血容量較直立時增加 (可多至500ml)，而端坐時身體上部血容量可部分地轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)臟及下肢，因而減輕了肺循環(huán)的充血情況。正常人平臥其肺活量平均只降低5%，而端坐呼吸病人平臥時，其肺活量平均降低25%。端坐呼吸患者平臥時肺活量的顯著降低，表示平臥位使原有肺充血和肺僵硬加重。再加上臨產(chǎn)孕婦巨大的子宮，使橫膈明顯抬高，平臥位可使橫膈進一步抬高，影響膈的呼吸運動，從而加重呼吸困難。因此，重癥心衰孕婦均呈端坐呼吸無法平臥，在此情況下，麻醉操作應順應孕婦情況在坐位或頭高腳低位下進行，不強求孕婦平臥。嚴重心衰病人手術時的體位也應采用頭高腳低位，必要時同時讓孕婦呈半臥位，以避免巨大子宮對膈肌的影響。

6.4 硬膜外麻醉要求效果確切，鎮(zhèn)痛完善，以避免因鎮(zhèn)痛不全而引起心率增快、血壓增高等一系列增加心臟負擔的不良反應。麻醉平面控制在T8－T10。硬膜外麻醉給藥從小劑量開始，觀察孕婦反應，掌握最小有效劑量。這類孕婦對硬膜外麻醉較為敏感，藥量僅為同齡婦女的3/4即能取得滿意的組織范圍。這主要是因為妊娠子宮壓迫了下腔靜脈，椎管內(nèi)靜脈叢怒張，而使硬膜外間隙變窄，有利于麻醉藥擴散。

6.5 麻醉藥中避免加用腎上腺素，因腎上腺素能顯著加快孕婦及胎兒心率，同時使子宮血管收縮，影響子宮及胎盤血供的作用。

6.6 適當補液，以防硬膜外麻醉等候阻滯區(qū)域血管擴張、循環(huán)血量減少所致低血壓，但同時要注意控制補液速度。

6.7 胎兒取出后用敷布條勒緊腹部，以防腹壓突然降低而引起顯著的血液動力學改變。

6.8 胎兒取出后1小時內(nèi)靜脈回心血量突增，心輸出量可增加37%。

因此胎兒取出后即經(jīng)靜脈給呋塞米利尿，以減少循環(huán)血量，保護心臟功能。避免靜脈使用縮宮素，可容忍一定量的失血。術后可經(jīng)硬膜外PCA鎮(zhèn)痛，以減輕術后疼痛所致的應激反應。