姚靖，孫偉正

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

孫偉正教授為國務(wù)院政府特殊津貼獲得者、國家級(jí)名中醫(yī)、全國第三及第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師、全國中西醫(yī)結(jié)合突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者、國家自然科學(xué)基金申請項(xiàng)目同行評(píng)議專家組成員、國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試命審組成員、國家中醫(yī)藥管理局血液病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組組長。

原發(fā)性血小板減少性紫癜是一種由外周血小板破壞過多而導(dǎo)致的常見的出血性疾病。目前認(rèn)為，該病是由于體內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體，使血小板破壞過多，血小板壽命縮短，抑制骨髓巨核細(xì)胞，使其成熟障礙，從而發(fā)生巨核細(xì)胞變性、纖維化。其發(fā)病與自身變異有關(guān)，在臨床上分為急性和慢性兩種。急性型發(fā)病急驟，皮膚粘膜出血嚴(yán)重，皮膚出現(xiàn)大小不等的瘀斑、瘀點(diǎn)，甚至大片紫癜，常伴有鼻、齒齦出血及口腔黏膜出血，甚至內(nèi)臟出血，還可伴有發(fā)熱、畏寒、咽痛等全身癥狀，多見于兒童。而慢性型以成年女性多見，起病緩慢，持續(xù)或反復(fù)出血，但出血癥狀輕，女性月經(jīng)過多，眼底的改變視盤邊界不清，輕度腫脹，網(wǎng)膜出血常位于視盤周圍。輕則表現(xiàn)為小的淺層出血呈線狀或梭形，重則出現(xiàn)大片火焰狀出血及深層圓點(diǎn)狀、斑塊狀出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)網(wǎng)膜前出血，黃斑區(qū)可見星芒樣滲出，視力有不同程度減退，甚至失明，視力下降的程度取決于出血的量及部位。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生主要有如下幾個(gè)方面:1)外感風(fēng)熱邪毒:熱入營血傷及血脈，熱迫血妄行而致血從肌膚腠理溢出脈外而成本病;2)氣不攝血:久病、過勞、飲食不調(diào)傷及脾胃，使正氣虧虛，血失于統(tǒng)攝而致;3)陰虛火旺:各種原因?qū)е碌哪I精虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷血絡(luò)而造成血不歸經(jīng)溢于脈外;4)瘀血阻絡(luò):久病入絡(luò)，離經(jīng)之血留積體內(nèi)，蓄積成瘀，瘀阻脈內(nèi)，血行不暢，血不歸經(jīng)，溢于脈外而成紫癜。

孫偉正教授在本病的診治方面有很深的研究，他認(rèn)為本病的成因不外“氣”與“火”兩大類。火有虛實(shí)之分，外感風(fēng)熱邪毒及陰虛火旺均為火熱熏灼，迫血妄行，但前者為實(shí)火，后者為虛火內(nèi)生。氣則為脾氣不足，統(tǒng)攝無力而屬虛證，瘀血既是出血的病理產(chǎn)物又是導(dǎo)致出血的原因，而瘀血內(nèi)阻致使氣血不暢，血不循經(jīng)而外溢屬于虛實(shí)夾雜之候，臨床診療當(dāng)先辨清虛實(shí)。

本病的診療可遵循治火、治氣、治血的原則。治火是指治實(shí)火和治虛火，實(shí)火者應(yīng)當(dāng)清熱瀉火，虛火者當(dāng)滋陰降火;治氣實(shí)證應(yīng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣;治血?jiǎng)t依據(jù)病癥之不同，采用涼血止血、收斂止血?？偨Y(jié)孫老師治療原發(fā)性血小板減少性紫癜，再結(jié)合眼科檢查的表現(xiàn)將該病造成眼底出血的不同表現(xiàn)分型治療，臨床收到很好的療效。現(xiàn)將臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下:

臨床將血小板減少性紫癜造成的眼底出血通常分成四個(gè)證型:1)血熱妄行型:這型主要是指急性發(fā)病的患者，視力突然下降，網(wǎng)膜可見大面積出血或放射狀出血，甚至網(wǎng)膜前舟狀出血，伴發(fā)熱及皮膚粘膜等多處出血。治療當(dāng)以清熱解毒、涼血止血為主。方用犀角地黃湯加味:水牛角、生地黃、赤芍、玄參、紫草、大青葉、連翹、大小薊、生蒲黃。方中水牛角清心火而解熱毒，心火得解則諸經(jīng)之火自平;生地黃、玄參涼血滋陰，助水牛角解血分熱毒，并增加止血作用;赤芍、牡丹皮合營熱，涼血散瘀;紫草、大青葉、連翹清熱解毒;大小薊、生蒲黃涼血止血而不留痛，諸藥共奏清熱解毒、涼血散瘀之功。2)陰虛火旺型:證見視力下降或輕或重，視盤周圍點(diǎn)片狀淺層出血，色暗紅伴有陰虛內(nèi)熱之全身表現(xiàn)，治療以滋陰降火止血為法。方用茜根散加味:茜草根、側(cè)柏葉、黃芩、生地黃、阿膠、女貞子、旱蓮草、龜板、知母等。3)氣不攝血型:臨床以反復(fù)發(fā)作眼底出血為特點(diǎn)，伴有脾虛氣弱之表現(xiàn)，治療以健脾益氣攝血為原則，以歸脾湯加減治療:黨參、白術(shù)、黃芪、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、茜草、三七粉、白芍、甘草為主要藥物。4)瘀血阻絡(luò)型:反復(fù)出血，白睛布滿血絲，下眼瞼青紫，眼底出血呈暗紅色，伴有全身瘀血表現(xiàn)及舌脈癥象，治療以活血化瘀止血為主，以血府逐瘀湯加減，具體用藥:當(dāng)歸、赤芍、生地、川芎、柴胡、枳殼、牛膝、桃仁、紅花、甘草等藥。

典型病例:患者孫某某，女，52歲?；荚l(fā)性血小板減少性紫癜3年，半月前突然出現(xiàn)右眼視力下降，查右眼視力0.12，左眼視力0.5，眼底檢查視網(wǎng)膜可見片狀出血，黃斑部下方可見視網(wǎng)膜前舟狀出血，黃斑部星芒狀滲出，患者面色蒼白，頭暈乏力，少氣懶言，語弱無力，血小板1.1萬。從其全身癥狀分析，該患是由于氣血兩虛，氣不攝血，血不循經(jīng)而外溢所致，臨床以眼底出血為主要表現(xiàn)，治療以益氣攝血為主，佐以補(bǔ)血止血之品。方用歸脾湯加減，黨參30g，白術(shù)20g，黃芪50g，阿膠15g，當(dāng)歸20g，生地黃15g，三七10g，雞血藤20g，茯苓20g，大薊、小薊各20g，甘草10g，2周后視力提高，右眼0.25，又繼續(xù)服藥2周，右眼視力0.4，網(wǎng)膜片狀出血吸收，星芒狀滲出吸收，舟狀出血范圍減小，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。通常情況下眼底出血吸收時(shí)間是3～6個(gè)月，該患通過中醫(yī)辨證用藥1個(gè)月就明顯好轉(zhuǎn)，小范圍的出血滲出完全吸收，嚴(yán)重的網(wǎng)膜前出血也明顯好轉(zhuǎn)。

體會(huì):原發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種由于外周血小板破壞過多而導(dǎo)致的一種常見的出血性疾病，可以造成皮膚、粘膜及內(nèi)臟的出血［1］，引起眼底出血在臨床較常見，造成不同程度的視力下降，甚至失明，如何能通過中醫(yī)辨證治療提高療效，縮短病程，使患者的視力得到更好的回復(fù)，一直是眼科醫(yī)生尋找的治療方向。本文將孫偉正教授治療原發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床辨證分型經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合患者眼部表現(xiàn)及全身表現(xiàn)進(jìn)行分型辨證治療，有效地改善了患者眼底出血的臨床癥狀，使視力下降明顯改善，提高了治療效果，縮短了治療時(shí)間。

［1］ 尹艷，王若暉，郝晶，等.桑椹三仙膠治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者前后調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及GITR表達(dá)的變化［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(4):58 －60.