滕 晶

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（山東濟(jì)南 250011）

中醫(yī)煩躁?duì)顟B(tài)脈案分析4則*

滕 晶

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（山東濟(jì)南 250011）

煩躁?duì)顟B(tài) 脈診 病案

煩躁始出于《內(nèi)經(jīng)》，煩指情緒煩悶，躁指肢體不安，煩與躁常同時(shí)并見，因此多煩躁并稱。煩躁?duì)顟B(tài)作為臨床常見的一種病證，患者常表現(xiàn)為心境不良，覺得事事不如意，不順心，想發(fā)脾氣，甚至出現(xiàn)焦躁不安，坐臥不寧。煩躁?duì)顟B(tài)的持續(xù)存在往往會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)雜化，難以診治。筆者意欲通過(guò)對(duì)煩躁?duì)顟B(tài)的4則病案分析，尤其是對(duì)其脈診的體會(huì)，總結(jié)煩躁?duì)顟B(tài)病證的特點(diǎn)，以期為臨床辨證論治提供重要依據(jù)。

1 病 例

案1 李某，女，47歲。以煩躁，焦慮，眠差1周來(lái)診。患者1周前因生氣勞累后出現(xiàn)煩躁焦慮，呼吸不暢、氣短、急促，口干，耳部稍脹，頭痛頭暈，四肢乏力，納一般，二便調(diào)，舌瘀紅，苔薄白，左脈沉澀，右脈弦滑。辨證為氣滯痰壅，心神不安。予半夏厚樸湯加減：半夏 9g，厚樸 15g，茯苓 20g，紫蘇葉 15g，浙貝母 15g，防風(fēng) 21g，香附 15g，柴胡 12g，枳殼 12g，黃芩 12g，桑白皮 21g，佩蘭12g。7劑，每日1劑，水煎分服。二診，煩躁焦慮、睡眠癥狀好轉(zhuǎn)，呼吸不暢、口干等癥狀減輕，無(wú)耳脹、頭暈、四肢乏力，時(shí)有便溏，小便調(diào)，納可，舌瘀紅，苔薄白，脈弦滑動(dòng)。上方加桔梗12g，遠(yuǎn)志12g，水煎服用7劑，癥狀消失。

按：患者左手脈沉滯，脈搏起始段澀滯難以前進(jìn)，為氣機(jī)阻痹之象；右手脈滑乃痰濁內(nèi)蘊(yùn)之象，其脈弦直而長(zhǎng)，為過(guò)度關(guān)注脈象[1]。追問(wèn)病史，患者遇事好思慮，近來(lái)因工作繁忙，壓力較大，思則氣結(jié)，日久影響水液代謝，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰氣交阻，心神不安，因而出現(xiàn)煩躁及氣機(jī)不暢的呼吸癥狀。治宜調(diào)暢氣機(jī)，化痰散結(jié)。方選半夏厚樸湯加減，代表藥物有降氣化痰之半夏、厚樸，芳香行氣、理肺疏肝之紫蘇葉，運(yùn)脾利濕之茯苓等。

案2 趙某，女性，35歲。因情緒差，焦慮煩躁5月來(lái)診。5月前因工作壓力大，出現(xiàn)自卑感，曾有服藥自殺史，自此雙眼視物模糊，乏力，怕冷，曾服氯硝西泮、帕羅西汀等藥物，效不顯。現(xiàn)仍煩躁，焦慮，易緊張，害怕，乏力，怕冷，頭昏沉，時(shí)耳鳴，眠差，大便干，2～3d一行，小便調(diào)，舌淡胖，苔薄黃，脈位浮，左寸動(dòng)，脈弦弱。辨證為氣陰兩虛，心神不寧。予烏梅丸加減：烏梅20g，白芍 30g，當(dāng)歸 15g，桂枝 15g，細(xì)辛 3g，黃芩 15g，干姜 6g，五加皮20g，黃連 12g，木香 9g，遠(yuǎn)志 12g，合歡皮 15g。服藥 14劑后癥狀減輕。

按：此患者脈位浮，形體修長(zhǎng)，皮色蒼，為木形人，木形人多勞于心，善憂，象木之性不能自靜，因而煩躁?duì)顟B(tài)者相對(duì)較多。左寸脈動(dòng)，集中在指目附近，局部的，類似許多鈍針密密麻麻的交替擊手的感覺，為心煩之象[2]。其脈弦，與過(guò)度關(guān)注工作之事有關(guān)，弱為陰虛血弱之象?；颊咚枷雺毫Υ?，不欲與人交流，待人接物沒(méi)有耐心，思則氣滯，日久化熱耗氣傷陰，因而出現(xiàn)心煩、乏力、怕冷等虛實(shí)寒熱并見之證。烏梅丸具有酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)、酸苦通泄之效，以此治之，溫清并用、補(bǔ)伐兼施，故癥狀得以緩解。

案3 凱某，男性，42歲。因煩躁1月就診?；颊?月前與人爭(zhēng)吵后，經(jīng)常出現(xiàn)煩躁，五心煩熱，汗出，胸中發(fā)熱，時(shí)頭部昏沉，納可，眠差，二便調(diào)，舌紅斂，苔薄黃燥少津，脈大躁數(shù)動(dòng)，以右尺和左寸為甚。辨證為邪熱內(nèi)擾，心神不安。予梔子豉湯加味：梔子15g，淡豆豉 12g，朱砂 0.5g（沖），黃芩 15g，黃連 9g，荊芥 12g，防風(fēng) 12g，石膏 30g，生地黃 24g，玄參 15g，麥冬 30g，知母 20g。 服藥14劑后癥狀消失。

按：患者尺部皮膚緊，印堂微紅，其體質(zhì)當(dāng)屬《靈樞·二十五人》所謂之“火形人”，性情剛烈，感情易動(dòng)，性急如火。其脈搏動(dòng)起始處有急迫之感，示其為性急之人[1]；脈大為熱邪外透之象；右尺脈和左寸脈勃發(fā)的躁數(shù)動(dòng)感為心情煩躁之象，《素問(wèn)·平人氣象論》有“脈三動(dòng)而躁”，《素問(wèn)·脈要精微論》有“數(shù)則煩心，大則病進(jìn)，代則氣衰”之論。此患者主要表現(xiàn)為熱邪外發(fā)的癥狀，治以梔子豉湯加減以清熱除煩，代表藥物有清心除煩之梔子、淡豆豉，清熱瀉火之黃芩、黃連，疏風(fēng)透邪之荊芥、防風(fēng)，養(yǎng)陰清熱之生地黃、玄參、麥冬。因而癥狀消失。

案4 段某，女性，70歲，退休。以入睡困難，眠淺10余年就診?；颊?0余年來(lái)一直心急煩躁不安，易發(fā)火，自感易熱，頭脹，眼脹痛，耳鳴，大便干，舌紅苔薄黃，脈數(shù)動(dòng)澀。辨證為肝經(jīng)火盛，心神被擾。予羚角鉤藤湯加減：羚羊角粉1g（沖），鉤藤30g，桑葉15g，菊花 12g，川牛膝 20g，生地黃 24g，紫蘇葉 15g，梔子 12g，白芍 30g，當(dāng)歸 15g，杜仲 12g，半夏 9g，防風(fēng) 12g，夜交藤 15g。7 劑。每日1劑，水煎分服。二診：心煩易怒，頭暈減輕，仍有入睡困難，舌暗紅，苔薄，脈弦澀。上方龜板30g（先），代赭石30g，玄參30g，又7劑后癥狀緩解。

按：此患者非單純性失眠，為心理改變引起，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其稱之為“情緒不良”，失眠與煩躁密切相關(guān)，互為因果，形成惡性循環(huán)?；颊咝约币谆紵┰杲箲]，其脈數(shù)為陽(yáng)熱內(nèi)蘊(yùn)之象，《古今醫(yī)統(tǒng)》載“數(shù)實(shí)為熱，數(shù)虛為躁”。脈動(dòng)為熱邪鼓動(dòng)，血液激蕩之象；脈澀為陰液耗傷，脈道失潤(rùn)，脈來(lái)欠暢之象，如《診家正眼》所謂“關(guān)澀陰虛因而中熱”。由于火熱充斥于上，則以頭面部癥狀為主，如頭脹、眼脹痛、耳鳴等，治宜清熱涼肝、引火下行，方可選羚角鉤藤湯加減，使火從下而解，癥狀自然減輕。

2 體 會(huì)

中醫(yī)歷來(lái)主張“形與神俱”，煩躁?duì)顟B(tài)病證的內(nèi)容不僅包含著精神和情緒的改變，而且還體現(xiàn)在軀體行為方面，如劉河間對(duì)煩躁不寐，認(rèn)為 “熱甚于外，則肢體躁擾，熱甚于內(nèi)，則神志躁動(dòng)，反復(fù)顛倒，懊憹煩心，不得眠也”。處于煩躁?duì)顟B(tài)的患者臨床表現(xiàn)有陰性和陽(yáng)性之分，陽(yáng)性癥狀群多為火熱內(nèi)蘊(yùn)、火熱充斥于上、火熱傷陰或熱迫津?yàn)a之癥，其脈象多表現(xiàn)為躁數(shù)，主要脈位是在右尺和左寸。陰性癥狀群多為氣機(jī)不暢之癥，其脈象多表現(xiàn)為沉澀，以左手脈象為主。

[1]齊向華.脈象在中醫(yī)心理學(xué)中的客觀診斷作用 [J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（11）：2326-2327.

[2]壽小云.壽氏心理脈學(xué)與臨床[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：208.

R749.7+2

B

1004-745X（2011）09-1529-02

山東省自然科學(xué)基金課題資助（Y2008C65，ZR2009CL041）

2011-04-24）