彭軍良 姚向陽 張 華 楊君君 沈冬曉

上海市金山區(qū)中心醫(yī)院楓涇分院（上海201501）

嵌頓痔是肛腸科常見的急癥、痛癥之一，常給患者帶來很大痛苦。我院采用急診手術(shù)合斂痔散換藥治療嵌頓痔，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年6月-2010年5月我院收治的嵌頓痔患者60例，診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：痔核脫出因嵌頓而不能回納，腫脹、劇烈疼痛，可伴惡寒發(fā)熱，小便不暢等；體格檢查見肛門腫物脫出，腫脹、色紫暗、表面有分泌物，甚至表面潰爛、壞死、觸痛明顯。其中男性40例，女性20例；年齡19～77歲，平均46.1歲；病程 3～15d，平均 6.9d。

1.2 治療方法 （1）急診手術(shù)。完善入院檢查后，于入院當(dāng)日下午行急診手術(shù)，骶管阻滯麻醉達(dá)效后取左側(cè)臥位，充分暴露肛門，肛門內(nèi)外皮膚黏膜常規(guī)消毒并鋪巾，觀察脫垂痔核的形態(tài)、大小、脫垂程度、數(shù)目及分布情況，設(shè)計(jì)好手術(shù)方案。充分?jǐn)U肛后盡可能將內(nèi)痔復(fù)位，以血管鉗在齒線上0.5cm以上沿肛管縱軸鉗夾脫垂最明顯的內(nèi)痔核，要求沿痔核的自然分隔處松弛鉗夾，長度達(dá)到脫垂黏膜的最高點(diǎn)，約2cm左右，在血管鉗下靠近齒線一側(cè)剪開一個(gè)深度適中的小口子，用7號(hào)絲線繞于血管鉗鉗夾直腸黏膜最高點(diǎn)處下及切口處結(jié)扎。術(shù)者在結(jié)扎痔核時(shí)，助手應(yīng)將血管鉗向上推送并逐漸放松退出血管鉗，以利肛管和肛緣皮膚復(fù)位，然后切除結(jié)扎線上約2/3痔核，促使剩余的痔核能盡早壞死脫落。同法結(jié)扎其他痔核，結(jié)扎各個(gè)痔核時(shí)應(yīng)注意保留痔核之間0.5cm以上的黏膜橋。如果脫出的痔核在3個(gè)以上或呈環(huán)狀分布，應(yīng)有意識(shí)地根據(jù)痔核的排列位置，使結(jié)扎的痔核如犬齒狀排列，結(jié)扎的痔核平面錯(cuò)開，不要在一個(gè)平面上。結(jié)扎痔核時(shí)應(yīng)盡可能將黏膜、齒線和肛管皮膚向上推擠復(fù)位。于外痔隆起明顯處作梭形切口，潛形銳性加鈍性剝離痔組織至齒線下0.5cm左右，修剪兩側(cè)的皮瓣，使之與原來的皮膚相平，并盡量延長切口以利于引流，外痔切口之間保留0.5cm以上的皮膚橋。如術(shù)后肛管緊小，不能容納2指，而肛門括約肌功能正常者，可在肛管后正中切開，切斷部分內(nèi)括約肌。術(shù)畢用藻酸鈣敷料填塞創(chuàng)面，壓迫止血。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、止血藥靜滴3d。（2）術(shù)后斂痔散［2］換藥。術(shù)后第2日起每日早晚或便后用本院自制的斂痔散換藥，每日2次。換藥前以痔疾洗液做局部清洗，換藥時(shí)先用滅菌干棉球清潔創(chuàng)面，再用本院自制的噴藥器將斂痔散均勻噴灑于創(chuàng)面，普濟(jì)痔瘡栓納肛，直至肛門創(chuàng)面愈合。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［3］痊愈：癥狀消失，痔體消失。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔體縮小。未愈：癥狀、體征均無變化。

2 結(jié) 果

60例全部治愈，治愈時(shí)間11～18d，平均14.2d。術(shù)后無1例發(fā)生肛門狹窄及肛門失禁，功能良好。有5例患者自感肛門不平整，查有小皮贅，經(jīng)修剪后痊愈。隨訪時(shí)間最短3個(gè)月，最長半，均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

目前臨床上多認(rèn)為痔處于嵌頓狀態(tài)時(shí)，痔體較大，手術(shù)易損傷肛管上皮和增加手術(shù)難度，術(shù)后易并發(fā)蜂窩組織炎、門靜脈炎等，主張暫時(shí)保守治療，包括復(fù)位、擴(kuò)肛、局部敷藥、熏洗、坐浴，抗菌消炎等，待水腫消退后再擇期手術(shù)。這種治療的缺點(diǎn)是患者肛門疼痛緩解較慢，住院時(shí)間較長，增加患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)代研究［4］認(rèn)為當(dāng)痔核表面黏膜完整時(shí)，雖有血栓，但炎癥輕微；當(dāng)痔核黏膜破潰糜爛時(shí)，雖有炎癥，但深部組織、附近黏膜及外括約肌皮下部均無顯著的炎癥改變；因而痔嵌頓時(shí)并不影響手術(shù)，不增加手術(shù)的困難及復(fù)雜程度?！吨膛R床診治指南（2006版）》［5］明確指出：嵌頓痔是痔的急癥，根據(jù)患者情況可選擇手法復(fù)位或手術(shù)治療，早期手術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。我們認(rèn)為對嵌頓痔應(yīng)該采取急診手術(shù)治療，手術(shù)宜盡早進(jìn)行，時(shí)間越早，越不易發(fā)生痔絞窄壞死，術(shù)后感染的發(fā)生率也越低，并可迅速減輕患者的痛苦，縮短住院時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)用。

嵌頓痔脫垂的組織不只有內(nèi)痔，還有部分直腸黏膜。因此，處理脫垂黏膜的長度應(yīng)達(dá)到脫垂黏膜的上端。手術(shù)時(shí)去除頂部脫垂的部分直腸黏膜，可以消除直腸黏膜進(jìn)入肛墊區(qū)而形成的感覺功能障礙。利用結(jié)扎的直腸黏膜做懸吊支點(diǎn)，將脫垂的肛管黏膜、肛管皮膚恢復(fù)到正常的解剖位置，有利于判斷并處理增生的病理性組織，保留正常的肛管黏膜、肛管皮膚及肛緣皮膚，這樣可以減少病理組織的切除，保留更多的肛管組織，避免過度損傷而產(chǎn)生后遺癥［6］。手術(shù)時(shí)在齒線上0.5cm以上高位結(jié)扎懸吊內(nèi)痔，在齒線下0.5cm以下梭形切除外痔。內(nèi)痔結(jié)扎與外痔梭形切除不損及齒線，保留完整的齒線使得患者的生理解剖功能更接近正常。鑒別直腸內(nèi)容物及排便感覺良好，控制肛液及大便的功能基本無任何影響，因此術(shù)后無感覺性大便失禁，幾乎無肛門溢液。在外痔切口間對皮下曲張的靜脈團(tuán)進(jìn)行潛行剝離，使得肛門外觀更為平整，術(shù)后肛周皮贅及創(chuàng)緣水腫明顯減少，且肛門感覺良好［7］。

嵌頓痔在3個(gè)以上或呈環(huán)狀分布時(shí)其手術(shù)治療有一定難度。由于痔脫出嵌頓，痔核之間的分段較為困難，黏膜組織保留的過少則易致肛門狹窄，保留過多則水腫難以消退，殘留外痔［8］。所以術(shù)中應(yīng)將嵌頓痔分為3～5段處理，結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)各結(jié)扎痔核底端和頂端之間應(yīng)盡量錯(cuò)開，不在同一平面上，并呈犬齒狀排列，各痔核之間保留0.5cm以上的黏膜橋，以防術(shù)后環(huán)狀疤痕形成引起肛門狹窄；外痔切口盡可能窄而淺長，深度不超過外括約肌皮下部；痔核中的血栓、靜脈叢要?jiǎng)冸x干凈徹底，以減少術(shù)后肛緣水腫和皮贅殘留的發(fā)生；如肛管皮膚和黏膜切除較多，且肛管較緊縮，而肛門括約肌功能正常者，可在肛管后正中切開，切斷部分內(nèi)括約肌以擴(kuò)大肛門周徑，以防止術(shù)后肛門狹窄。

嵌頓痔術(shù)后為開放性切口，術(shù)后創(chuàng)面容易感染而成為感染性傷口，因此術(shù)后換藥就成為至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。斂痔散為我院制劑，其方源于清道光年間，至今已有一百多年歷史，2009年7月更成為上海市第2批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。斂痔散中爐甘石能解毒，收濕止癢斂瘡，《本草綱目》云“止血，消腫毒，生肌”；黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕，解毒止血；大黃涼血解毒，逐瘀通經(jīng)；血竭具有化瘀止痛、止血、斂瘡生肌之功效；冰片有清熱止痛、防腐生肌作用，與血竭同用，常用于治療瘡瘍潰后不斂，《醫(yī)林纂要》云“冰片主……痔瘡，性走而不守，亦能生肌止痛”。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛、祛腐生肌之功效。在嵌頓痔術(shù)后應(yīng)用斂痔散換藥，能有效改善肛門水腫、疼痛、出血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短愈合時(shí)間，減輕患者的痛苦。

急診手術(shù)合斂痔散換藥治療嵌頓痔既可以迅速解除肛門劇烈疼痛，又能達(dá)到徹底根治的目的，且手術(shù)及術(shù)后換藥操作簡單，患者痛苦較少，值得臨床深入研究。

［1］王凈凈，龍俊杰．中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：361．

［2］張華，姚向陽.斂痔散在肛腸病術(shù)后傷口換藥中的療效觀察［J］.中醫(yī)外治雜志，2009，18（4）：28-29.

［3］國家中醫(yī)藥管理局．中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［M］．南京：南京大學(xué)出版社，1994：131-132．

［4］ 黃乃健.中國肛腸病學(xué)［M］.1版.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998：696.

［5］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員．痔臨床診治指南（2006 版）［J］．中國胃腸外科雜志，2006，9（5）：461．

［6］肖立新，陸金根.外剝內(nèi)扎懸吊術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察［J］中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2007，5（4）：460-462.

［7］王海兵.保留齒線術(shù)式治療混合痔60例臨床觀察［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2008：30（5）：443-444.

［8］張東銘．大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1998：125.