劉 浩 太 祥 洪志鵬

昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（云南昆明650032）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是食管癌術(shù)后較為多見的并發(fā)癥之一，如何預(yù)防和治療是一個(gè)值得探討的臨床課題。由于ARDS患者多存在呼吸道分泌物明顯增多情況，故術(shù)后痰液的引流、霧化解痙尤為重要。我院采用痰熱清注射液輔助治療老年食管癌術(shù)后療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月-2010年6月昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科確診為老年食管癌術(shù)后ARDS患者62例，男性39例，女性23例;年齡60～82歲，平均年齡70.2歲;術(shù)前呼吸系統(tǒng)疾病史中，慢性支氣管炎42例，肺氣腫21例，高血壓病49例，心絞痛發(fā)作史12例。胸下段食管癌12例，行弓下吻合;胸中段食管癌29例，行頸胸兩切口頸部吻合;胸上段及頸部食管癌21例，行頸胸腹三切口頸部吻合。62例均有相應(yīng)的原發(fā)疾病，術(shù)后急性起病，主要表現(xiàn)為呼吸困難；氧飽和度降至90%以下，動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度＜200mmHg，肺動(dòng)脈收縮壓＜18mmHg，X線胸片均顯示雙肺浸潤影。輔助檢查均支持ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)選取31例為治療組，另31例為對(duì)照組。

1.2 治療方法 所有患者均行氣管切開并接受機(jī)械輔助通氣，根據(jù)藥敏選用有效抗生素加強(qiáng)抗感染治療，常規(guī)祛痰用沐舒坦300mg靜滴，每日1次；抑酸用洛賽克40mg靜滴，每日兩次；輔以支持療法。在此基礎(chǔ)上，治療組加用痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），劑量為20mL加入5%葡萄糖注射液500ml靜滴，每日1次，連續(xù)使用2周。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 每日記錄生命體征及氧飽和度，痰量和痰的性狀，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝腎功能，血?dú)夥治?，統(tǒng)計(jì)患者機(jī)械通氣時(shí)間，拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照中華人民共和國衛(wèi)生部《祛痰止咳藥物臨床研究指導(dǎo)原則》癥狀和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。痰量：少量（+）為每晝夜 10～50mL；中量（++）為每晝夜咯痰 51～100mL；大量（+++）為每晝夜咯痰100mL以上。痰液性狀：（+）為有少許膿性透明痰；中量（++）為黏膿性痰（膿性＜1/3）；大量（+++）為黏膿性痰（膿性＞1/3）。療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制為痰液減少、稀薄或消失；顯效為痰量或痰的性狀由（+++）轉(zhuǎn)為（+）或由（++）轉(zhuǎn)為（+）；好轉(zhuǎn)為痰量或痰的性狀由（++）轉(zhuǎn)為（+）或由（+）轉(zhuǎn)為（-）；無效為痰量或痰的性狀無好轉(zhuǎn)或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組觀測(cè)指標(biāo)比較 見表1。通過痰熱清輔助治療，兩組機(jī)械通氣時(shí)間，拔管時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組觀測(cè)指標(biāo)比較 （d，±s）

表1 兩組觀測(cè)指標(biāo)比較 （d，±s）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間 拔管時(shí)間 ICU住院時(shí)間治療組 31 8.34±3.57 10.45±4.86 14.32±3.74對(duì)照組 31 9.81±2.94 11.57±4.12 15.89±4.62

2.2 兩組痰量及痰液性狀變化比較 治療組痰量及痰液性狀改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組痰量及痰液性狀變化比較（n）

3 討 論

ARDS是老年食管癌術(shù)后常見的呼吸疾病之一，治療難度大，死亡率較高。多種原因均可導(dǎo)致ARDS，老年食管癌術(shù)后為ARDS的高危人群，其主要原因?yàn)椋海?）患者術(shù)前存在基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性高血壓、糖尿病以及長期吸煙導(dǎo)致的慢性氣道分泌物增多；（2）手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，特別老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性下降，麻醉期間為維持循環(huán)穩(wěn)定快速大量補(bǔ)液，大量輸血，手術(shù)的單肺通氣，術(shù)后都會(huì)不同程度對(duì)患者呼吸循環(huán)造成影響；（3）術(shù)后患者因手術(shù)切口疼痛導(dǎo)致咳嗽排痰不暢，營養(yǎng)不良等因素導(dǎo)致氣道分泌物潴留容易繼發(fā)ARDS[1]。因此有效抗炎、化痰和排痰成為重要的改善預(yù)后的處理手段。雖然新的抗生素不斷地開發(fā)和應(yīng)用，診斷和治療技術(shù)的日益進(jìn)步。但是，細(xì)菌感染并沒有得到完全有效的控制。相反，近10年來耐藥病原菌不斷產(chǎn)生和傳播[2]。而新型中藥制劑痰熱清注射液具有化痰、抑菌、免疫調(diào)節(jié)等作用，作為臨床輔助用藥，取得一定的效果。本病中醫(yī)辨證多屬熱毒犯肺，治宜清熱解毒、祛痰平喘[3]。痰熱清注射液由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花和連翹組成，具有清熱解毒、化痰、鎮(zhèn)驚、抑菌、抗病毒、解熱、免疫調(diào)節(jié)等作用。該方以黃芩為君，其味苦性寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效。熊膽粉、山羊角為臣藥，其中熊膽粉藥性與熊膽相似，味苦性寒，人心、肺、大腸經(jīng)，藥理實(shí)驗(yàn)證明熊膽具有解驚、解毒、抑菌、鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘等作用。山羊角藥性與羚羊角相近，味苦、咸，性寒，歸肝、心經(jīng)，具有平肝息風(fēng)、清熱解毒的作用。熊膽粉與山羊角為臣藥，加強(qiáng)了本方清熱解毒、化痰之功效。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者的痰液引流的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示痰熱清注射液在治療老年食管癌術(shù)后ARDS咯痰困難的危重患者方面有良好的作用。

藥理學(xué)研究表明痰熱清注射液對(duì)多種細(xì)菌、病毒具有抑制作用，并有一定的鎮(zhèn)咳作用，同時(shí)可擴(kuò)張毛細(xì)血管、增加尿液分泌、促進(jìn)外周白細(xì)胞的吞噬，促進(jìn)免疫球蛋白的形成，提高機(jī)體免疫力[4]。另有研究表明，痰熱清具有抗菌、抗病毒作用，又具化痰功效，與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，其抗菌抗炎效果顯著增加[5]。本觀察病例中，痰熱清注射液化痰、抑菌抗炎的功能有助于縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，但本組研究差異無顯著性，究其原因有，一是病例均為危重患者，年齡大，影響脫機(jī)的指標(biāo)和因素較多而痰熱清注射液并非關(guān)鍵因素[5]；其二，可能與病例樣本數(shù)不夠大未能顯示出足夠差異有關(guān)：其三，患者的基礎(chǔ)肺疾病、是否合并多臟器功能不全、治療手段、營養(yǎng)狀態(tài)、心理因素等，均可能導(dǎo)致觀察結(jié)果的差異[3]。對(duì)此有待于進(jìn)一步的臨床研究。而痰熱清注射液作為輔助用藥可有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提前拔管，減少患者費(fèi)用和痛苦。

綜上所述，痰熱清注射液在臨床癥狀方面的療效是肯定的，尤其是在化痰方面的作用尤為突出，顯示出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，為臨床用藥提供了新的選擇，值得推廣。

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[5]劉景侖，周發(fā)春，劉瓊，等.痰熱清治療ICU內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2008，17（1）：24-25.