王 建

重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（重慶401520）

急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹腔臟器疾病的總稱，具有起病急、病情重、病因復(fù)雜等特點(diǎn)。外科中較常見(jiàn)者為急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽道蛔蟲(chóng)病、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔等。本病屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“結(jié)胸”、“蛔厥”、“腸癰”、“寒疝”等范疇。 在病因、病機(jī)及證候上，中醫(yī)文獻(xiàn)中有豐富的記述，且積累眾多治療經(jīng)驗(yàn)。如大黃牡丹皮湯、大小承氣湯、大柴胡湯、三物白散等等。本文結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)總結(jié)了急腹癥的辨證論治及藥物選擇。

1 病因病機(jī)

1.1 病因 急腹癥的發(fā)生原因主要有下列幾方面：飲食不節(jié)，寒溫不適，蟲(chóng)積、結(jié)石或糞塊阻塞，導(dǎo)致腑氣不通，傳導(dǎo)失利，郁而生邪；七情內(nèi)傷致氣血乖戾，壅塞不通。總之以六腑不暢郁而生邪為表象，氣血乖戾，壅塞不通為根本。

1.2 病機(jī) 清陽(yáng)不升濁陰不降，為發(fā)病的關(guān)鍵。肺胃降則濁邪體內(nèi)難存，六腑通暢則郁熱難生，毫無(wú)肉腐成膿之機(jī)。肝脾升則清陽(yáng)上達(dá)，疏泄有度，病理產(chǎn)物難有生成土壤。

2 辨證分型

急腹癥通常發(fā)病迅速，病情重，“新病多實(shí)”，故急腹癥大多數(shù)為實(shí)證，也有部分患者因他病及久病體虛而得，故也可體現(xiàn)出虛實(shí)相兼。從臟腑辨證來(lái)看涉及臟腑主要為肝、膽、脾、胃、及大小腸等，其中以腑病為主。根據(jù)主要病機(jī)，可概括為五個(gè)基本類(lèi)型。

2．1 氣滯證 臨床表現(xiàn)以腹部脹痛為主，排氣后有所減輕，伴有惡心、嘔吐、納差、腸鳴，舌苔薄白或白膩，脈象多弦。此型多為腹部臟器機(jī)能障礙。

2．2 血瘀證 臨床表現(xiàn)以腹痛拒按為主，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈象弦澀。此型多為腹部臟器的器質(zhì)性病變伴有血運(yùn)障礙。

2．3 熱壅證 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛持續(xù)或陣發(fā)性加劇，腹部有明顯壓痛，?？捎|及包塊。舌苔黃厚而干燥，舌質(zhì)紅，脈洪數(shù)或滑數(shù)。此型多為腹部炎癥，郁而生熱，肉腐成膿。

2．4 濕熱證 臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，因濕熱的部位及濕熱的程度不一而表現(xiàn)各異。肝膽濕熱多表現(xiàn)為兩脅脹痛，甚則引向肩背，伴見(jiàn)惡心嘔吐、口苦、口干、身黃目黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)；脾胃濕熱多表現(xiàn)為脘腹脹悶不適，伴見(jiàn)口苦、口黏、大便不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。膀胱濕熱多表現(xiàn)為小便異常如尿頻、尿急、尿痛、尿黃、尿血，伴見(jiàn)發(fā)熱，腰部不適，苔黃膩，脈滑數(shù)。急腹癥所見(jiàn)的濕熱證候，多見(jiàn)于急腹癥中某些疾病慢性遷延不愈或術(shù)后余毒未清者。

2．5 正虛邪戀證 臨床表現(xiàn)多以隱痛、低熱、食欲欠佳為主。疾病恢復(fù)期多見(jiàn)，如炎癥消退或術(shù)后。

上述五個(gè)證型可單獨(dú)出現(xiàn)又可相兼出現(xiàn)。辨證時(shí)要抓住主要矛盾，才能辨證準(zhǔn)確，治療得當(dāng)。

3 分型論治

中醫(yī)治療急腹癥首先要明確手術(shù)療法與非手術(shù)療法的適應(yīng)癥，堅(jiān)持辨證論治的基本原則。關(guān)健在于“升清降濁”。現(xiàn)將中醫(yī)治療急腹癥主要治法分述如下。

3．1 攻下法 凡排除體內(nèi)停滯有形之邪的方法稱攻下法，是治療急腹癥的主法。主要分為寒下、溫下、峻下、潤(rùn)下。急腹癥熱證較為常見(jiàn)。凡是里實(shí)熱證，都可用寒下法進(jìn)行治療，以達(dá)到消除積滯，清解熱毒的目的，常與清熱、理氣法合用。寒下法的代表藥物為大黃、芒硝。大黃不僅有瀉下作用，還具有清熱解毒、化瘀等作用，并有較強(qiáng)的抗菌消炎功能。因此，大黃是治療急性腹腔炎性疾患時(shí)最常用的主藥。芒硝，咸苦大寒，能潤(rùn)燥軟堅(jiān)，通燥結(jié)。芒硝除瀉下及清熱瀉火的作用外，更有利膽作用，能增加管道分泌，促進(jìn)管道蠕動(dòng)，松弛括約肌。因此芒硝又是膽石癥的常用藥物。在運(yùn)用“攻下法”時(shí)，要注意凡非里實(shí)證者均不宜采用；可下之癥，大膽攻下；適可而止以免正氣受傷。

3．2 清熱解毒法 里熱證是急腹癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，清熱解毒法用于急腹癥具有里熱證候的患者，常與通里攻下法配合使用。最常用的清熱解毒藥可分為3組：金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁，其清熱消癰力強(qiáng)；紅藤、敗醬草，有清熱解毒和活血祛瘀的作用；梔子、知母、生石膏，為清熱瀉火藥。3組藥物可單獨(dú)應(yīng)用，也可聯(lián)合使用。其他清熱解毒藥白花蛇舌草、虎杖、夏枯草等，也可選用。

3．3 清熱利濕法 該法多用于急腹癥伴見(jiàn)濕熱證候者，不單獨(dú)使用。依據(jù)濕熱部位不同常分為兩類(lèi)。清熱燥濕：黃連、黃芩、黃柏、龍膽草等，常用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)或濕邪化熱的證候，病位多在肝膽胃腸。清熱利濕：金錢(qián)草、澤瀉、車(chē)前子、扁蓄、瞿麥、海金砂等。多用于膀胱濕熱。該法通常配合清熱解毒藥及行氣活血藥。

3．4 理氣活血法 氣機(jī)郁滯，血運(yùn)不暢是急腹癥的重要矛盾。常用的理氣藥，如枳實(shí)、厚樸、木香、柴胡、烏藥、陳皮、香附、郁金等。藥理研究表明，理氣開(kāi)郁的大部分藥物具有解痙作用而降低消化道的張力，調(diào)整消化道有節(jié)律性地蠕動(dòng)作用。常用活血藥：活血止痛常用川芎、延胡索、五靈脂、乳香、沒(méi)藥；活血化瘀散結(jié)常用桃仁、紅花、京三棱、莪術(shù)、穿山甲、皂角刺等。以上諸藥使六腑氣機(jī)恢復(fù)“以通降為順”的生理功能，故在各型中都可以適當(dāng)?shù)募訙p應(yīng)用。

3．5 益氣養(yǎng)陰法 急腹癥多為熱病，可耗氣傷陰，氣陰兩傷后又加重病情，故在各型中適當(dāng)?shù)挠枰匝a(bǔ)氣及養(yǎng)陰的藥物是十分必要的。常用益氣藥物為生曬參、黃芪、白術(shù)、黨參；常用養(yǎng)陰藥物為天冬、麥冬、白芍、生地黃。以上藥都具有良好的提高免疫力的作用，促使疾病向愈發(fā)展。

綜上所述，急腹癥正虛、六淫與內(nèi)生毒邪、痰濁瘀血等均為本病的重要病因；清陽(yáng)不升，濁陰不降為本病病機(jī)關(guān)鍵。氣滯、血瘀、熱壅、濕熱、正虛邪戀等為急腹癥的常見(jiàn)類(lèi)型。治療上根據(jù)辨證分型、結(jié)合現(xiàn)代研究成果，豐富了認(rèn)識(shí)，提高了療效。