黃莉華 鎮(zhèn)水清

湖北省咸寧市麻塘風濕病醫(yī)院（湖北咸寧437021）

甘溫除大熱，是運用甘溫、甘寒、升散的方藥，治療發(fā)熱之屬于脾胃陽虛，中氣下陷，心火下乘土位，濕氣下流腎間，而致四肢困熱、五心煩熱的一種治法。本法根源于《素問·至真要大論》“勞者溫之，損者益之”理論，實踐于張仲景的小建中湯等方，完善于李東垣的脾胃學說。其病機：由飲食、勞倦等損傷脾胃，致脾胃氣虛，健運失職、升降失常、脾氣下陷、氣血不得生化，以致元氣不足，血虛則心失所養(yǎng)而心火獨盛，下乘土位，濕氣下流于腎，腎間陰火沸，以致相火離位，上干包絡而心火更盛，形成勞倦發(fā)熱。治以補中土而升發(fā)陽氣，適用于氣虛或氣血兩虛而兼挾外邪的發(fā)熱。其主要代表方為補中益氣湯及變方益氣聰明湯、清暑益氣湯等。筆者長期從事風濕病臨床工作，發(fā)現(xiàn)甘溫除熱法不僅可用于治療勞倦內(nèi)傷發(fā)熱，還可治療各種氣虛或氣血兩虛發(fā)熱之痹證，尤其適于長期使用激素、非甾體類抗炎藥治療后引起氣虛或氣血兩虛之痹證。用之得法，常取捷效，現(xiàn)舉病例加以闡述。

1 資 料

胡某，女性，8歲，2009年10月15日就診。主訴：反復發(fā)熱、關節(jié)痛伴皮疹6年?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)熱，多39℃左右，偶達40℃以上，發(fā)熱時全身起紅疹，雙膝關節(jié)腫痛，用藥退熱后皮疹消退，關節(jié)疼痛亦消退。在當?shù)胤兴?個月，緩解1年余，后再次發(fā)熱，雙膝痛，皮疹，再服中藥，效差。于2008年5月在鄭州市某醫(yī)院診斷為幼兒類風濕關節(jié)炎，口服雙氯芬酸鈉25mg，每日2次，甲氨蝶呤7.5mg，每周1次，葉酸5mg，每周1次，強的松5mg，每日1次至今。1年來間斷發(fā)熱，10d左右發(fā)高熱1次，發(fā)熱前惡寒，體溫多在38.5～39℃，平時最高體溫多在37.8℃左右，飲熱水后能自行汗出熱退，雙膝腫痛，但無皮疹，熱退關節(jié)痛消失。受涼或疲勞則明顯加重，面色白，唇淡，氣乏神疲，口和納可，二便調(diào)，舌淡苔薄白而水滑，脈虛數(shù)。實驗室檢查：WBC 9.6×109/L，HGB 88g/L，PLT 498×109/L；RF 231U/L，CRP 25mg/L，ESR 140mm/h。 心電圖示竇性心律不齊；X線示雙側膝關節(jié)腔積液。中醫(yī)辨為氣虛發(fā)熱，濕困筋絡。治宜：補中益氣，祛濕通絡。以補中益氣湯為基礎方：黃芪20g，太子參、白術各12g，陳皮、升麻、甘草、當歸、柴胡各10g，加雞內(nèi)金、茯苓各10g，桑寄生、川杜仲、懷牛膝、桑枝各15g，并每晚服痹痛丸3g（本院中藥制劑，功效：散寒化濕，通絡止痛）。2劑。西藥同入院時服法。服藥2d后訴自覺發(fā)熱稍減，大便干結，口干，喜飲，口苦，夜尿頻，納可，雙膝痛不顯，舌淡紅苔中微白膩，脈細數(shù)。上方加蘆根15g，山藥、蒼術、山楂各10g，炒萊菔子3g。4劑。服后體溫基本正常，最高體溫37.5℃以上，雙膝痛好轉(zhuǎn)，要求出院。予上方20劑，痹痛丸每晚3g，雙氯芬酸鈉25mg，每日2次，甲氨蝶呤7.5mg，每周1次，葉酸5mg，每周1次，強的松3.75mg，每日1次。2009年10月13日-2010年2月15日復診3次，訴中途感冒3次，但體溫無明顯波動，雙膝關節(jié)痛略有加重，余可。處理：中藥守上方改黃芪15g，加雞血藤 15g，共計150劑，痹痛丸每晚3g，雙氯芬酸鈉25mg，每日2次，甲氨蝶呤7.5mg，每周 1次，葉酸 5mg，每周 1次，每 2月減強的松1.25mg。感冒均在當?shù)爻Ｒ?guī)治療。2010年3月16日患者4次復診訴停服強的松1月半體溫正常，自行停服甲氨蝶呤，雙氯芬酸鈉，以雙腕關節(jié)腫痛灼熱為主，雙膝關節(jié)痛不顯，口和納可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈略數(shù)。身高增長2cm，風濕全套正常，血常規(guī)正常，肝腎功能正常。予歸脾湯加減：黃芪12g，太子參、當歸、白術、龍眼肉、甘草、酸棗仁、茯苓、遠志、木香各 10g，白花蛇舌草 30g，豬苓、澤瀉各 10g，忍冬藤、豨薟草、桑枝、雞內(nèi)金各10g，保和丸6g（包煎）。60劑。夜服鱉甲風濕丸3g，樂力鈣1.0g，每日1次。鞏固治療。

2 討 論

患者2歲發(fā)病，正氣未充，稚陰稚陽，又經(jīng)大量激素和祛風濕中藥治療，損傷脾胃，面色晄白，身體單薄，氣乏神疲，谷氣不勝陽氣，下陷陰中而發(fā)熱，長期低熱不退。風寒外傷其形，為有余；脾胃內(nèi)傷其氣，為不足。宗《素問·至真要大論》“勞者溫之，損者益之”之旨，大忌苦寒之藥，惟甘溫補中、甘寒瀉火為宜。故投補中益氣湯，全方甘溫大補脾胃，益氣升陽，患兒年幼久病，多兼食滯，故加健脾消食導滯的茯苓、山楂、建曲、炒雞內(nèi)金、保和丸等，以助健運而利氣機，氣通則濕化。同時濕邪阻滯經(jīng)絡，故加桑寄生、杜仲、懷牛膝、桑枝、忍冬藤祛風通絡止痛。全方配伍甘養(yǎng)溫運，補而不膩，溫而不燥，使脾胃氣復，則樞機運轉(zhuǎn)，清升濁降，即氣旺則能生血，血旺則心火自潛而熱退?；純哼M藥百余劑，諸癥漸平，頑疾告愈。