陳佳山 劉憲俊 陳秋蓉 葉傳勇

1福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市中醫(yī)院（福建泉州362000）

2福建省泉州急救指揮中心（福建泉州362000）

3福建省泉州市人民醫(yī)院（福建泉州362000）

近年來，在急性心肌梗死、腦卒中上廣泛開展溶栓療法取得很好的療效，但這類疾病有嚴格時間窗限制，隨著時間的丟失將錯過溶栓時機，進而嚴重影響患者的預后。這些時間常分布在患者及家屬在病情識別、決定就醫(yī)、現(xiàn)場救護—120院外急救—醫(yī)院急診科—急診實驗室檢查、影像科—導管室或病家的支付能力并包括在醫(yī)院的職能與管理能力上。因此，如何在上述各環(huán)節(jié)羸得時間是溶栓治療的先決條件。以下就其延誤的原因及對策進行綜述與探討。

1 急性心肌梗死、腦卒中的溶栓療法延誤的原因與對策

1.1 急性心肌梗死（AMI）大量的臨床研究顯示，ST段抬高心肌梗死（STEMI）若能在發(fā)病12h內(nèi)行溶栓療法可挽救大部分心肌細胞。而發(fā)病3h內(nèi)的患者如無禁忌證，溶栓治療與冠狀動脈重建術（PCI）效果相當，可采用簡便的溶栓治療；發(fā)病3～12h內(nèi)患者，如不能在90min內(nèi)行PCI，建議立即溶栓治療，再轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查，根據(jù)情況決定是否進行PCI治療。隨著推動急救模式（流程）的變革，通過開辟生命綠色通道（快速通道），使院內(nèi)AMI病死率下降到3%以下。但即使在美國，緊急PCI也只能達到25%，大部分患者在癥狀發(fā)生后到進入導管室的時間超過3h，失去PCI治療的最佳時機。影響治療的時間延遲包括以下幾個時段［1］：（1）患方的延誤（從癥狀發(fā)生到?jīng)Q定求診的時間）；（2）運轉(zhuǎn)的延誤（由救護車運轉(zhuǎn)或其它交通工具送到醫(yī)院急診室的時間）；（3）到達醫(yī)院后至開始治療的時間的延誤：患者到達急診室開始經(jīng)歷4個“d”，即door（到達急診室）、data（病史采集、體檢、心電圖、快速心肌標記物，尤其是急診室的診斷速度）、decision（決定治療方法）、drugs（溶栓藥物、其他藥物）。院外延誤是指患者抵達急診科之前的延誤，發(fā)達國家AMI患者初發(fā)癥狀至抵達醫(yī)院的時間約為2～3h，筆者的報告平均約7.5h，并以年齡65歲以上、女性、初中及以下文化程度、既往無冠心病史者院外延誤率為高。過分延誤可使患者錯過溶栓/急診介入治療的最佳時間窗，并導致院外死亡，約50%的AMI死亡與此有關。目前，AMI院外病死率仍居高不下，在美國每年有90～150萬人發(fā)生AMI，其中有超過1/3在院外猝死，提示院外AMI的搶救尚有很多問題有待解決。急診科、胸痛中心或社區(qū)醫(yī)生應加強社區(qū)人群冠心病知識教育，尤其是高齡女性、文化程度較低者，以改變患者生活方式，并能在發(fā)病初期就醫(yī)或呼叫120（早期啟動急救系統(tǒng)），減少AMI發(fā)生或進展。院內(nèi)延誤是指入院后從診斷到啟動特定治療的間隔。國外該間隔約為1h。產(chǎn)生該延誤最重要的因素是胸痛患者缺乏初始評估的優(yōu)先權(quán)。成立胸痛中心后，高危胸痛患者能夠優(yōu)先診治，有效減少延誤。胸痛中心還能承擔“心臟綠色通道”或與之配合，使得AMI患者能在最短時間內(nèi)被識別，接受再灌流治療。

1.2 腦卒中腦梗死在缺血5～60min內(nèi)梗死灶中心已產(chǎn)生不可逆的壞死灶，但其周圍的“腦缺血半影區(qū)”雖然受到影響，但只要在3～6h內(nèi)恢復血供，有可能使其功能完全恢復，從而減少致殘率、死亡率。1h到達急診室被稱為溶栓的“黃金時間”，超早期溶栓還可干預缺血瀑布。卒中患者在最佳的時間窗內(nèi)給予正確的治療，是減少致殘率、提高生活質(zhì)量、最大限度減少后遺癥的最重要的途徑。然而，時至今日，只有極小一部份患者能在符合狹窄的時間窗內(nèi)給予標準治療。一項調(diào)查表明，在就診1106例腦卒中現(xiàn)患者中，出血性卒中從發(fā)病到就診時間平均10.4h、缺血性卒中22.2h［1］。造成延誤就診主要原因：（1）缺乏衛(wèi)生保健知識，把卒中早期癥狀如語言不清、頭暈、肢體乏力或麻木等誤為感冒、高血壓、勞累或肢體受壓時間過長引起；（2）對其治療有誤解，尤其對早期治療的緊迫性認識不夠，認為其這個病沒有心臟病后果嚴重，有很多夜間發(fā)病拖延至次日白天才送院；（3）農(nóng)村患者因基層醫(yī)療水平和檢查設備差，一般轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院已超過10h；（4）家庭經(jīng)濟困難、家庭成員不協(xié)調(diào)、老人獨居等。影響溶栓治療效果最重要是卒中發(fā)病后抵達醫(yī)院的時間。因此，急診科、卒中中心或社區(qū)醫(yī)務人員知識更新，加強患者及家屬健康教育，提高公眾對其危害性、搶救緊迫性和治療可能性的認識，進而加強社區(qū)醫(yī)生-急救醫(yī)療服務體系（EMSS）-醫(yī)院影像科-神經(jīng)科等綠色通道的建設是關鍵。

2 努力建設生命綠色通道

上述心、腦事件突出了“時間就是生命”觀念的重要性，但是如何羸得這個寶貴時間則是一個系統(tǒng)工程，其中既涉及患者及家屬、目擊者的知識結(jié)構(gòu)，又包含政府管理職能、衛(wèi)生管理及醫(yī)覺痛者，其毒輕淺；先痛而后反不痛者，其毒深重”；還可從艾灸情況了解患者預后好環(huán)，如蛔疔瘡一癥“以蒜膏遍涂四周……用艾著肉灸之，以爆為度，如不爆者難愈”（《卷十一·針灸要覽·諸證灸法要穴》）。

3 豐富的艾灸方法

《圖翼》灸法較為豐富，張景岳提到隔蒜灸、神闕灸、隔藥餅灸、附子餅灸、隔蟾灸等灸法，用于多種病證治療。如“若一時無艾，以火炭頭稱瘡孔大小熱之，或用獨蒜片隔蒜灸之”；“神闕之灸，須填細鹽，然后灸之，以多為良”；“在神闕行隔鹽灸，若灸至三、五百壯，不唯愈疾，亦且延年”；“用麥面……搗爛，如患大小捻作三分濃餅，安患上，灸三七壯”；“附子為末，用唾和作餅，灸之亦可”等（《卷十一·針灸要覽諸證·灸法要穴》）；還特別提到川椒隔物灸法治療不孕癥“灸神闕穴，先以凈干鹽填臍中，灸七壯，后去鹽，換川椒二十一粒，上以睛蓋定，又灸十四壯，灸畢即用膏貼之，艾炷須如指大，長五、六分許”。這些灸法在臨床上療效獨特，一直沿用至今。此外還記載了一些特殊灸法，如騎竹馬灸法、隔蛤蟆施灸的方法，但方法過于奇特，現(xiàn)代較少使用。另《圖翼》中記載了10余處左病右取、右病左取的交叉選穴灸法，是《素問·陰陽應象大論》中“以右治左，以左治右”配穴方法的在灸療上的應用。

4 總結(jié)用灸禁忌

《圖翼》卷四中總結(jié)性的提出《禁灸穴歌》，采用七言歌訣的形式指出47個禁灸的腧穴，認為在治療疾病時這些穴位“休將艾火攻”，對后世用灸有一定的指導意義。此外在卷六～卷十一中40余次提到禁灸、不宜灸的腧穴及疾病，并敘述了禁灸的相關原因，如“天府……禁灸，灸之令人氣逆”（《卷六·經(jīng)絡四·手太陰肺經(jīng)穴》），并難能可貴地17次重點提到孕婦禁灸的穴位。

5 灸量上的主張

在灸治的壯數(shù)上，張景岳主張使用大劑量?！秷D翼》中提出“故灸者必令火氣直達毒處，不可拘定壯數(shù)，昔人有灸至八百壯而愈者”；又云“古人灸法，有二報、三報，以至連年不絕者，前后相催，其效尤速，或自三壯、五壯，以至百壯、千壯者，由漸而增，多多益善也”（《卷十一·針灸要覽諸證·灸法要穴》）。但也指出需要小劑量者，如“然灸頭面者，艾炷宜小，亦不宜多，灸手足者稍倍之，灸腹背者又倍之”，“治小兒急慢驚風，可灸三壯，炷如小麥”（《卷八·經(jīng)絡六·督脈穴》）。

6 關于熱證用灸

張景岳認為艾灸當以溫補為主，主張“灸以溫暖之”，故對熱證灸法基本持反對態(tài)度。他在《諸證灸法要穴》中明確提出“其有脈數(shù)、躁煩……內(nèi)熱等癥，俱不宜灸，反以助火。不宜灸而灸之，災害立至矣”（《卷十一·針灸要覽·諸證灸法要穴》）。然而《圖翼》亦載有風門穴 “善能瀉一身之熱氣，常灸之可永無癰疽瘡疥之患”的治驗（《卷七·經(jīng)絡五·足太陽膀胱經(jīng)穴》），對后世產(chǎn)生了一定的影響［4］。

7 結(jié) 語

《圖翼》對針灸學的發(fā)展貢獻很大，其中對艾灸療法的重視，以及對明代以前艾灸療法的整理、總結(jié)和運用，對后世運用艾灸療法治療疾病有相當?shù)膮⒖純r值和指導意義。特別是用灸治療能因時因人因部位而異，從某種角度而言，反映了張景岳用灸方法的成熟。筆者認為繼承和發(fā)揚張景岳在灸療法上的精辟總結(jié)和獨特見解，對于針灸學的發(fā)展有重要意義。

［1］薛松，張其成.張景岳陰陽思想探析［J］.山西中醫(yī)，2008，24（2）：42-43.

［2］宋建喬.略論張景岳的針灸學術思想［J］.中醫(yī)文獻雜志，1994，2（2）：12.

［3］周興明.《圖翼》針灸特色芻議［J］.江蘇中醫(yī)，1994，15（12）：39.

［4］王金良.對古代熱證用灸規(guī)律初探［J］.中醫(yī)外治雜志，1996，5（1）：40-41.