張鳳才 江長(zhǎng)海 趙靖宇 盧少空

（云南省楚雄州人民醫(yī)院骨二科，云南 楚雄 675000）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床并不少見，以往臨床治療多采用保守治療，但效果均不太理想，特別是AllmanⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，多余留畸形、疼痛、活動(dòng)受限等并發(fā)癥。目前較流行的方法是采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，筆者采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療AllmanⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位21例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男16例，女5例；左側(cè)9例，右側(cè)12例，年齡14～53歲，車禍傷15例，跌傷6例。臨床表現(xiàn)為患肩腫脹，鎖骨外端上翹，按壓時(shí)上下浮動(dòng)。X線片顯示鎖骨遠(yuǎn)端明顯上移，喙鎖間隙增寬。傷后手術(shù)時(shí)間3～10d。

1.2 手術(shù)材料

采用天津威曼鎖骨鉤鋼板，材料為鈦質(zhì)，分左、右。其外側(cè)端尖狀鉤有長(zhǎng)短兩種供選擇，能插入固定于肩峰下，內(nèi)側(cè)呈鋼板樣設(shè)計(jì)，固定于鎖骨上。

1.3 手術(shù)方法

均采用頸淺叢加臂叢麻醉，其中5例效果欠佳改全麻?；颊哐雠P位，患側(cè)肩下墊小枕。取鎖骨外1/3至肩峰的弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠(yuǎn)端，清除關(guān)節(jié)內(nèi)破裂的軟骨盤。按壓鎖骨復(fù)位，選擇一塊長(zhǎng)度適合的鎖骨鉤鋼板，止血鉗分離肩峰下軟組織，探明肩峰情況，將鋼板的尖端緊貼肩峰下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下，鋼板部分緊貼鎖骨，壓緊，使肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位。如感覺應(yīng)力太大或鋼板貼合不良，則需調(diào)整位置或適當(dāng)塑形鋼板?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)無障礙，3～4枚螺釘固定鋼板和鎖骨，修補(bǔ)肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，常規(guī)關(guān)閉切口，留橡皮片引流24～48h。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，X線片復(fù)查脫位復(fù)位固定情況，采用頸腕吊帶保護(hù)2周，2周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時(shí)加強(qiáng)手、腕、肘部功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免患肢用力進(jìn)行提拉活動(dòng)。6個(gè)月后取出鋼板。

2 結(jié) 果

本組21例其中19例得到隨訪，并取出鋼板。根據(jù)Karlsson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)：肩部能自由活動(dòng)，無痛，肌力正常；X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，其間隙＜5mm。良：復(fù)位滿意，微痛，功能略受限，肌力中等，肩部活動(dòng)范圍在90～180度之間；X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位，間隙在5～10mm。差：疼痛明顯，且在夜間加劇，肌力不佳，肩活動(dòng)在任何方向皆＜90°；X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。本組優(yōu)16例，占84.2%；良3例，占15.8%，無差病例，取得了滿意療效。隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，內(nèi)固定期間無螺絲松動(dòng)、鋼板斷裂，拆除內(nèi)固定后隨訪期內(nèi)未見肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。

3 討 論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖與功能

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外端與肩峰組成，關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維軟骨盤。關(guān)節(jié)面自外上斜向內(nèi)下，傾斜角度自10°～50°不等。其穩(wěn)定性主要依賴于肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及附麗于肩峰、鎖骨的三角肌、斜方肌腱性組織維持[2]。肩鎖關(guān)節(jié)為一微動(dòng)關(guān)節(jié)，大約有20°的活動(dòng)范圍。幾乎參與肩關(guān)節(jié)的所有活動(dòng)，在肩胛帶的功能中起重要作用。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常見于肩外側(cè)直接外力引起，外力作用于肩峰，通過肩鎖關(guān)節(jié)傳于鎖骨，造成肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷。肩鎖關(guān)節(jié)脫位按照Allman法可分為三型：Ⅰ型指肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶部分?jǐn)嗔?，肩鎖關(guān)節(jié)尚穩(wěn)定；Ⅱ型指肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶全部斷裂，而喙鎖韌帶保持完整，出現(xiàn)前后方向不穩(wěn)定；Ⅲ 型指肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶全部斷裂，鎖骨外端與肩峰分離。

3.3 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療

對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Ⅰ型給予患肢頸腕吊帶固定，Ⅱ型予“8”字繃帶固定能得到較好效果。Ⅲ型脫位因難以外固定，一般均需手術(shù)治療。過去我們采用張力帶鋼絲固定，經(jīng)喙突螺釘固定喙鎖韌帶修補(bǔ)等方法，但發(fā)現(xiàn)張力帶固定時(shí)，因肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)少，固定強(qiáng)度不夠，術(shù)中對(duì)克氏針位置要求高。而肩鎖關(guān)節(jié)為一微動(dòng)關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)退針甚至克氏針游走。一例患者克氏針移位鎖骨下，取出后2周再脫位。經(jīng)喙突螺釘固定喙鎖韌帶修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶修補(bǔ)困難，牢固性欠佳，主要靠螺釘維持。單顆螺釘固定把持力不夠，術(shù)后容易松動(dòng)，拔釘，至再脫位，且手術(shù)本身存在風(fēng)險(xiǎn)。其共同的缺點(diǎn)是限制了肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)聯(lián)，可增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，肩關(guān)節(jié)也很少脫離其而單獨(dú)運(yùn)動(dòng)，因此在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)要盡量避免經(jīng)關(guān)節(jié)的固定[3]。鎖骨鉤鋼板為解剖型設(shè)計(jì)，分左、右兩型，完全符合鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰的局部形狀[4]。鉤端插入肩峰后下方，對(duì)肩袖影響小，利用杠桿原理，將鎖骨與肩峰維持在正常的解剖位置，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供了一個(gè)穩(wěn)定無張力的環(huán)境，提高了韌帶及軟組織愈合的質(zhì)量[5]。同時(shí)允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度，可以早期功能鍛煉，防止肌肉萎縮，使肩部保持動(dòng)力性穩(wěn)定因素。固定后不防礙肩鎖關(guān)節(jié)之間的微動(dòng)，符合肩鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)生理。生物力學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料。

3.4 關(guān)于是否修復(fù)喙鎖韌帶的問題

采用鎖骨鉤鋼板固定后是否需要修復(fù)喙鎖韌帶，目前仍沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。Dittemer等[6]認(rèn)為鎖骨復(fù)位后喙鎖韌帶斷裂可對(duì)合愈合，采用其他方法復(fù)位固定后，不修復(fù)喙鎖韌帶并不發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位。但Woleter等[7]則強(qiáng)調(diào)喙鎖韌帶的修復(fù)對(duì)于維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要性。筆者認(rèn)為起止點(diǎn)范圍相對(duì)大，呈條帶、片狀韌帶損傷后有較強(qiáng)自我修復(fù)能力，關(guān)鍵需有一個(gè)讓韌帶處于松弛無張力環(huán)境。如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的4周固定，踝關(guān)節(jié)韌帶損傷石膏固定。一個(gè)新鮮的槌狀指亦可通過伸位石膏固定獲得良好效果。本組隨訪19例在鎖骨鉤鋼板固定后喙鎖韌帶未作處理，拆除內(nèi)固定后，未出現(xiàn)再次脫位。筆者認(rèn)為對(duì)喙鎖韌帶損傷不必做特殊的暴露與修復(fù)，在臨床中也難以全部進(jìn)行滿意的縫合修復(fù)，如果復(fù)位完全且固定持久可靠，在無張力條件下?lián)p傷的韌帶組織能得到良好修復(fù)。

3.5 本組隨訪病例均在術(shù)后6個(gè)月后取出鋼板。鎖骨鉤鋼板在早期復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)并維持一個(gè)無張力環(huán)境，替代喙鎖韌帶的懸吊、穩(wěn)定作用。在韌帶修復(fù)，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后應(yīng)予取出，長(zhǎng)期固定可能會(huì)出現(xiàn)鉤端刺激，壓迫肩峰骨質(zhì)，造成骨溶解甚至骨折。

總之，鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，復(fù)位固定確切可靠，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是一種可靠、值得首選的方法。

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[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001；534.

[3]張發(fā)元,聶新富,段廣斌.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2008,17(1):127.

[4]葉朋.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折17例分析[J].生物骨科材料與臨床研究,2005,2(9):28.

[5]陳明學(xué),周忠.肩鎖鉤鋼板治療鎖骨外側(cè)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].創(chuàng)傷外科雜志,2004,6(2):137.

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