覃 雪 張麗波 孫 煒

（1 中央社會(huì)主義學(xué)院醫(yī)務(wù)室，北京 100081；2 武警總部機(jī)關(guān)門診部，北京 100089；3 遼陽(yáng)市65521部隊(duì)門診部，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

高血壓腦出血是非外傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，起病急，病死率高，是中老年患者主要致死疾病之一。高血壓患者的腦底小動(dòng)脈長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，血管管壁出現(xiàn)一些玻璃樣變、纖維化等病理性改變，使管壁彈性降低，局部擴(kuò)張，形成微小動(dòng)脈瘤。當(dāng)患者情緒激動(dòng)，過(guò)度勞累或其它因素導(dǎo)致血壓短時(shí)間內(nèi)迅速升高時(shí)，出現(xiàn)病理性改變的血管會(huì)出現(xiàn)破裂出血，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，危及生命。在院前急救中給予準(zhǔn)確判斷并制定正確的急救方案，可有效降低病死率。筆者對(duì)42例高血壓腦出血患者進(jìn)行院前急救，取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)務(wù)室接診的42例高血壓腦出血患者，男34例，女8例，年齡40～67歲，平均年齡（52.7±3.6歲），治療前收縮壓平均（227.1±12.8）mmHg，舒張壓（127.3±8.9）mmHg。因緊張、遇突發(fā)事件等引起情緒激動(dòng)者19例，便秘用力與舉重物者6例，長(zhǎng)時(shí)間腦力勞累者10例，勞作疲勞過(guò)度者3例，其它4例。所有患者均突然發(fā)病，劇烈頭疼伴嘔吐者20例，迅速昏迷意識(shí)不清者22例。

1.2 診斷依據(jù)

既往有高血壓史，發(fā)病急驟，多有發(fā)病前情緒激動(dòng)、勞累、用力等誘因，突發(fā)劇烈頭疼、嘔吐、抽搐，重癥者突然昏迷，意識(shí)不清，并進(jìn)行性加重，血壓高達(dá)180/100mmHg以上，送入醫(yī)院后行CT掃描示符合腦出血表現(xiàn)。

1.3 急救方案

1.3.1 現(xiàn)場(chǎng)急救

醫(yī)務(wù)室接到救護(hù)通知后5min內(nèi)出發(fā)，急救小組由本醫(yī)務(wù)室醫(yī)師、護(hù)士組成。迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史的同時(shí)給予相應(yīng)查體，快速做出判斷，迅速打開(kāi)氣道保證呼吸道暢通，頭偏向一側(cè)并固定，清除口腔異物，防止誤吸而窒息；給予吸氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管以及機(jī)械通氣；建立靜脈通路，并給予20%甘露醇快速滴注，同時(shí)加用地塞米松10mg，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利尿劑40mg，盡快脫水，降低顱內(nèi)壓；心跳呼吸驟停者立即給予復(fù)蘇；伴抽搐狂躁者給予鎮(zhèn)靜藥物如安定12～20mg；繼而輸注高晶體液體10%～50%葡萄糖液，加用納洛酮、醒腦靜等促醒藥物；尿潴留者給予導(dǎo)尿。

1.3.2 患者轉(zhuǎn)運(yùn)

經(jīng)上述搶救，待病情穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)運(yùn)入附近醫(yī)院，途中繼續(xù)保持頭偏向一側(cè)，盡量減少擺動(dòng)，密切監(jiān)護(hù)生命體征、瞳孔變化，隨時(shí)準(zhǔn)備處理突發(fā)事件，及時(shí)與附近醫(yī)院急診科聯(lián)系做好接診準(zhǔn)備，通知有關(guān)輔助科室，盡力縮短急救時(shí)間。

2 結(jié) 果

42例高血壓腦出血患者經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確及時(shí)的院前搶救，除1例送達(dá)醫(yī)院15min后因出血量過(guò)大，病情危重，搶救無(wú)效死亡，余均在積極正確的搶救后，順利送入病房。

3 討 論

正確了解高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)是給予搶救方案的關(guān)鍵，高血壓腦出血發(fā)病急，病死率高，發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有CT等輔助檢查設(shè)施，在最短的時(shí)間內(nèi)做出最正確的判斷并給予正確的搶救措施是保證存活率的關(guān)鍵。其臨床表現(xiàn)為：發(fā)病前多無(wú)先兆，常有情緒激動(dòng)、勞累、用力等誘因，超過(guò)一半以上的患者會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，腦出血后血壓迅速升高，意識(shí)喪失，常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，其臨床癥狀的具體表現(xiàn)由出血部位與出血量決定，內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦等部位出血常在早期引起輕度偏癱，10%會(huì)出現(xiàn)癇樣發(fā)作，常提示為局灶性出血，重癥者可立即出現(xiàn)昏迷或意識(shí)不清。在搶救過(guò)程中應(yīng)注意腦出血與腦血栓的鑒別，以免誤診，即：腦出血多由情緒激動(dòng)、勞累緊張、排便用力等致顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)血管破裂，引發(fā)劇烈頭疼、嘔吐，重癥出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷不醒，病情常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)即達(dá)頂峰，隨即出現(xiàn)偏癱與意識(shí)模糊；而腦血栓常無(wú)明顯誘因，患者常在睡眠中等安靜狀態(tài)下發(fā)病，病程發(fā)展緩慢，常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天后出現(xiàn)偏癱，意識(shí)多清醒。

在搶救過(guò)程中，院前現(xiàn)場(chǎng)急救、中途轉(zhuǎn)運(yùn)及院內(nèi)急診救治三個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)鼎力配合，缺一不可[1]。如在院外現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)沒(méi)有做出準(zhǔn)確的判斷并給予及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)癥治療，顱內(nèi)壓持續(xù)保持一個(gè)較高的狀態(tài)，會(huì)嚴(yán)重影響腦循環(huán)，引起腦水腫，甚至出現(xiàn)腦疝，使患者快速死亡，因此在接到急救通知后應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，給予準(zhǔn)確及時(shí)的救治。中途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)用四人搬運(yùn)平行法，下樓時(shí)尤為注意。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中時(shí)刻保持頭偏向一側(cè)的姿勢(shì)，并加以固定，專人護(hù)理，以防舌后墜、嘔吐導(dǎo)致窒息；在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中視路面情況保持平穩(wěn)；醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者的生命體征與病情變化，隨時(shí)做好應(yīng)對(duì)突發(fā)意外的準(zhǔn)備。到達(dá)醫(yī)院急診時(shí)，迅速啟動(dòng)綠色救治通道，醫(yī)務(wù)室院前急救人員向接診醫(yī)師詳細(xì)準(zhǔn)確交接病情以及所應(yīng)用的處理方案，醫(yī)院醫(yī)師在接診患者后繼續(xù)給予急救措施，并安排相應(yīng)的輔助檢查以輔助確診，確保患者順利進(jìn)入病房。高血壓腦出血患者往往血壓偏高，但是在院前急救過(guò)程中不應(yīng)急于降低血壓，因?yàn)槟X出血后出現(xiàn)的血壓升高是機(jī)體對(duì)腦出血做出的一個(gè)應(yīng)激反射，腦出血后，大腦組織水腫，顱內(nèi)壓升高，機(jī)體為了對(duì)抗顱內(nèi)壓對(duì)大腦供血的影響而調(diào)節(jié)機(jī)體的血壓水平[2]，此時(shí)急于降低血壓，可使已經(jīng)因?yàn)槟X出血造成的腦缺血狀態(tài)更加惡化。同時(shí)，因?yàn)榫o張、焦慮、疼痛等因素也可使血壓升高。理論上講，在腦出血時(shí)顱內(nèi)壓升高，降低血壓可以減少腦出血的出血量，減輕腦水腫的狀態(tài)，但是降壓不當(dāng)可引起腦供血不足，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。院前急救時(shí)間緊促，很難在短時(shí)間內(nèi)判斷患者的基礎(chǔ)血壓、降壓藥用藥情況、降壓藥的敏感情況、顱內(nèi)出血量情況等。所以降壓藥物在院前急救過(guò)程中可以不必考慮，應(yīng)密切觀察，待患者血壓自然轉(zhuǎn)歸[3]。即使在發(fā)病最初患者血壓升高，并保持在一個(gè)較高的水平，也可不必采取降壓措施，即使降壓，也應(yīng)謹(jǐn)慎處理，避免不良后果。

高血壓腦出血患者具有起病急的特點(diǎn)，切實(shí)做好普及急救知識(shí)的工作顯得尤為重要。一旦家中或單位發(fā)現(xiàn)有人出現(xiàn)腦出血，家人或同事應(yīng)當(dāng)盡量避免驚慌，切勿大聲呼喊、用力拍打患者，不要拖拉患者，更不要隨意搬動(dòng)、翻動(dòng)患者，盡量減少對(duì)患者的刺激，避免強(qiáng)光，并立即撥打急救電話或向附近醫(yī)院、單位醫(yī)務(wù)室等呼救，清楚交代患者的癥狀與地點(diǎn)。呼救完畢后在等待醫(yī)務(wù)人員到達(dá)的同時(shí)將患者的頭偏向一側(cè)，清除口腔異物，注意取出義齒，保持呼吸道暢通。如患者出現(xiàn)抽搐等癥狀，可用小木條等裹以紗布置于患者上下牙之間，以免咬傷舌頭；如患者出現(xiàn)痰鳴、氣急等癥狀，用塑料管等幫助患者清除痰液，以防窒息。如條件允許，可用冰袋或冷毛巾置于頭部幫助止血。良好的自救方式可大大提高救治的成功率。

綜上所述，正確的院前急救決定搶救的成功，并可避免并發(fā)癥的發(fā)生，雖然院前急救的時(shí)間是短暫的，但可最大程度提高搶救的成功率，因此，對(duì)高血壓腦出血患者，進(jìn)行正確及時(shí)的院前急救是至關(guān)重要的。

[1]趙發(fā)桐,周燕玲.高血壓腦出血患者的院前急救[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2009,4(21)：40-41.

[2]趙和榮.腦出血100例臨床特點(diǎn)與預(yù)防分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(7)：872-873.

[3]姜國(guó)林..41例高血壓腦出血急性期血壓調(diào)控對(duì)殘疾的影響[J].臨床薈萃,2007,22(7)：18-22.