黃利斌

（安徽省歙縣人民醫(yī)院，安徽 黃山 245200）

跟骨是人體中最大的跗骨，是由一薄層骨皮質(zhì)包繞豐富的松質(zhì)骨組成的不規(guī)則長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)[1]。跟骨是足內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對(duì)足弓的形成和負(fù)重影響極大，因些跟骨骨折必須做好早期處理[2]。跟骨骨折是足部的常見損傷，以青壯年傷者多見，多為墜落傷，受傷時(shí)多有較大垂直應(yīng)力；大部分骨折累及跟距關(guān)節(jié)，伴有距下關(guān)節(jié)面蹋陷不平，Bohler角和Gissane角變小，此部分病患多需手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組30例，男27例，女3例，年齡22～59歲，平均37歲，均為新鮮骨折。致傷原因：墜落傷29例，車禍1例。依據(jù)sander分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)一般在傷后5～10d進(jìn)行。傷后抬高患肢，予消腫治療，常規(guī)跟骨軸位、側(cè)位X片及跟骨CT掃描檢查，明確骨折粉碎的程度及移位蹋陷的情況，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或腰麻，單足骨折取健側(cè)臥位或斜側(cè)臥位，雙足骨折取俯臥位。采用跟骨外側(cè)L形切口，緊貼跟骨外側(cè)壁銳性剝離。將腓骨長(zhǎng)短肌腱與皮膚筋膜皮瓣一并牽向上方，向距骨內(nèi)鉆入2根克氏針以牽開皮瓣，完全暴露跟骨外側(cè)面，掀起跟骨外側(cè)壁的碎骨片，探查跟骨骨折粉碎移位及距下關(guān)節(jié)面塌陷情況。關(guān)節(jié)面蹋陷部予骨刀撬撥復(fù)位，必要時(shí)行跟骨后下部橫向鉆入斯氏針向后下方牽引以糾正跟骨增寬畸形。復(fù)位后骨缺損部取自體骼骨或同種異體骨填入支撐植骨，復(fù)位跟骨外側(cè)碎骨片，鉆入克氏針臨時(shí)固定。術(shù)中透視見塌陷的關(guān)節(jié)面完全復(fù)位，距下關(guān)節(jié)面完全平整，Bohler角和Gissane角恢復(fù)正常,跟骨增寬糾正。將跟骨鈦鋼板預(yù)彎后放置在跟骨外側(cè)面，用￠3.5mm螺釘內(nèi)固定。拔除臨時(shí)固定用克氏針，探查骨折固定穩(wěn)定情況。沖洗切口，放置引流，逐層縫合切口，加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)予預(yù)防感染及患肢消腫處理。術(shù)后第2天行踝、足趾主動(dòng)伸屈功能鍛煉，術(shù)后2～3周拆線。其中6例出現(xiàn)皮瓣切口拐角部切緣部分壞死，3例切口出現(xiàn)少量滲夜，經(jīng)換藥后均愈合。6～12周后部分負(fù)重，骨折完全愈合后完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組30例均獲得12～24個(gè)月的隨訪，平均18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有鋼板斷裂、螺絲釘松動(dòng)等并發(fā)癥。定期攝片復(fù)查，骨折均愈合。3位患者長(zhǎng)時(shí)間步行后感足部疼痛，余患者功能恢復(fù)滿意，無(wú)明顯不適。采用Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)（90～100分）19足，良（75～89分）8足，可（50～74分）3足，優(yōu)良率90%。

3 討 論

跟骨骨折，多系垂直壓縮應(yīng)力引起，導(dǎo)致跟骨高度喪失、寬度增加及距下關(guān)節(jié)面破壞，X線片表現(xiàn)為Bohler角及Gissane角減小。跟骨骨折手術(shù)治療應(yīng)注意：①盡力使距下關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，Bohler角及Gissane角恢復(fù)正常，減少跟距、跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生程度；②骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔需植骨填充，可起到支撐關(guān)節(jié)面，防止再塌陷，促進(jìn)骨折愈合等作用；③恢復(fù)跟骨高度和糾正跟骨增寬畸形，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及力線，避免外踝管狹窄及腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘炎引起的疼痛，并減少跟痛癥的發(fā)生；④內(nèi)固定應(yīng)足夠堅(jiān)強(qiáng)，允許患者早期功能鍛煉；⑤術(shù)中盡量避免破壞皮瓣血運(yùn)，剝離的時(shí)候應(yīng)緊貼跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，全層軟組織銳性剝離，術(shù)后放置引流，積極消腫，減少滲出，促進(jìn)切口愈合。

使用跟骨鈦鋼板的優(yōu)點(diǎn)有：①比較符合跟骨的外形，它的前、中、后部可理想地通過螺釘與內(nèi)側(cè)的載距突連接固定，并能很理想地固定跟骨的體部和結(jié)節(jié)部，能很好的固定維持復(fù)位后跟骨的外形，適用于各種類型的、累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折；②此鈦鋼板較薄，可塑性好，與跟骨貼合緊密，可減少皮瓣下內(nèi)容物體積及足部腫脹，對(duì)皮瓣血供影響小，減少皮瓣壞死率。③鈦合金材料組織相容性好，可降低切口滲出的發(fā)生率；④具有足夠強(qiáng)度的內(nèi)固定，可早期功能鍛煉，促進(jìn)功能的恢復(fù)。

總之，手術(shù)切開復(fù)位植骨及使用跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折，能夠較滿意恢復(fù)跟骨的外形及獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，固定可靠，可早期功能鍛煉，促進(jìn)功能的恢復(fù)，且可減少術(shù)后并發(fā)癥，是臨床上治療跟骨粉碎性骨折的有效方法。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1545-1549.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:807.