張建中

（江蘇淮安市急救中心，江蘇 淮安 223001）

暈厥是指維持覺醒的腦干網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)血流量一過性地減少或能量供應(yīng)不足而導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失和姿勢性肌肉張力降低或喪失，不能維持正常姿勢而倒地，一般能夠很快恢復(fù)正常，是一種常見的臨床綜合征。其病因診斷困難，涉及而廣，誤診率高，發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高，且易導(dǎo)致的并發(fā)病多，具有致殘甚至致死的危險(xiǎn)。特別在院外急救中，由于院外環(huán)境復(fù)雜，急救人員接觸患者時(shí)間短且沒有特殊的儀器設(shè)備檢查，對于暈厥的診斷及鑒別診斷較困難。本文總結(jié)2008年1月至2010年12月隨救護(hù)車院外接診的91例暈厥患者，就暈厥的診斷、鑒別診斷、風(fēng)險(xiǎn)評估及院外急救進(jìn)行探討，供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年12月隨救護(hù)車院外接診的暈厥患者，共91例。其中男32例，女59例；年齡9～76歲，平均43.4歲。按診時(shí)間5～20min，平均7min。

1.2 分類

院外急救人員到現(xiàn)場后，經(jīng)詢問病史，體格檢查，結(jié)合心電檢查。其中心源性16例（17.58%），腦源性7例（7.69%），代謝性12例（13.19%），精神性39例（42.86%），其他17例（18.68%）。

1.3 院外急救措施

1.3.1 常規(guī)處置

將患者置于空氣流通處平臥體位，解開衣領(lǐng)，呼吸道有分泌物、異物、嘔吐物者立即清除，有假牙者取出，以確保呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)安慰患者，解除其焦慮緊張情緒。

1.3.2 特殊處置

對一些器質(zhì)性疾病引起的暈厥，針對病因采取積極的藥物治療。①心源性暈厥的治療首先針對病因如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等。緩慢性心律失常院前多選用阿托品、異丙腎上腺素等提高心室率；心動(dòng)過速主要采用電復(fù)律或—受體阻滯劑、胺碘酮等。②腦源性暈厥如果顱壓高者可選用脫水劑，如甘露醇，甘油果糖等。有抽搐可適量鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥。③精神性暈厥，言語安慰患者，對情緒激動(dòng)者，可選用鎮(zhèn)靜藥物，如安定等。④其他原因暈厥者，可針對病因采取不同的治療方法，如低血糖暈厥，可推注高滲糖；低血容量性暈厥，可補(bǔ)充血容量；血壓降低的患者可應(yīng)用升壓藥物，如多巴胺等。

2 結(jié) 果

91例暈厥患者，經(jīng)現(xiàn)場評估及處置后，生命體征平穩(wěn)，13例患者就地觀察，78例患者送醫(yī)院進(jìn)一步明確原因及后續(xù)觀察治療。

3 討 論

3.1 診斷思路

3.1.1 主要癥狀

無論何種暈厥，發(fā)病多突然開始，有頭暈、心慌、惡心嘔吐、面色蒼白、血壓下降、呼吸減弱、意識(shí)模糊，持續(xù)數(shù)秒數(shù)分自然清醒，隨之全身疲憊無力，稍后自動(dòng)恢復(fù)，一般無抽搐和尿失禁，但常有外傷。

3.1.2 鑒別診斷

患者暈厥發(fā)生后，需要與昏迷、癲癇和眩暈所引起的倒地相鑒別。昏迷、癲癇患者意識(shí)喪失時(shí)間較長，癲癇患者有四肢抽搐，眼球上翻，口吐白沫等，眩暈患者一般無意識(shí)障礙而有視物旋轉(zhuǎn)。而暈厥是一時(shí)性廣泛或局部的腦供血不足或腦代謝物質(zhì)濃度不足引起的可逆性大腦皮質(zhì)功能紊亂所致的身體不能站立而昏倒[1]。

3.1.3 注意要點(diǎn)

診斷暈厥還需注意以下4項(xiàng)：①是否完全意識(shí)喪失。②是否發(fā)作較快且時(shí)間短暫。③是否完全自行恢復(fù)且無后遺癥。④是否有肌緊張消失。如果該4項(xiàng)均具備，則暈厥可能性極大，如果≥1項(xiàng)不具備，診斷首先排除其他原因引起的意識(shí)障礙。

3.2 現(xiàn)場評估

3.2.1 初步檢查

對暈厥患者除常規(guī)的體格檢查外，院外應(yīng)常規(guī)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對評估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采用“OMI”，即吸氧（Oxygen，O）、監(jiān)護(hù)（Monitoring，M）和建立靜脈通道（Intravenous，I）的處理[2]。心電圖、血壓和血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測可以幫助我們判斷患者的循環(huán)狀況，這在院前是有條件完成的。

3.2.2 二次評估

在處理暈厥患者中的地位進(jìn)行重新評估，應(yīng)檢出的患者：少數(shù)有致命性疾病的患者（如心律失常、腦動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性冠脈綜合癥），以及需要緊急干預(yù)的患者（如心動(dòng)過緩或藥物所致的體位性低血壓）。

3.2.3 特別關(guān)注

尚需強(qiáng)調(diào)3個(gè)方面的問題：①是否為暈厥發(fā)作。②病因是否明確。③是否有心血管事件或死亡高危因素。

3.3 應(yīng)對措施

3.3.1 專業(yè)技術(shù)方面

我市120急救中心按照《江蘇省急救醫(yī)療中心（站）建設(shè)管理規(guī)范》和《淮安市急救中心管理規(guī)范》的要求，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)各急救分站的急救人員的崗前和崗位培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)技能操作的培訓(xùn)，以提高院前急救人員現(xiàn)場處置能力。

3.3.2 設(shè)備保障方面

我中心值班救護(hù)車上配備了12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、吸引器等，并完善了急救單元配置，此舉從設(shè)備層面上保證了救治的有效性。

3.3.3 衛(wèi)生宣教方面

我中心經(jīng)常組織急救人員走進(jìn)社區(qū)、學(xué)校、大型廠礦企業(yè)、部隊(duì)等進(jìn)行衛(wèi)生宣教，普及急救知識(shí)，提高初步急救技能，使院前急救社會(huì)化。

[1]高全杰.辨別暈厥 現(xiàn)場急救[J].家庭藥學(xué),2005(3):43.

[2]Cappell MS,Friedel D.Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding:from inital evaluation up to gastrointestinal endoscopy[J].Med Clin Noreh Am,2008,92(3):491-509.