盧建民

高負壓劈核技術在硬核白內障復明手術中的效果觀察

盧建民

目的觀察高負壓劈核技術在硬核白內障手術的效果。方法采用高負壓下劈核技術對51例65眼硬核白內障進行超聲乳化手術。結果術后1 d矯正視力≥0.3者 56眼(86%),術后1個月矯正視力≥0.3者61眼(94%),后囊膜破裂3例。結論高負壓劈核技術對硬核白內障具有安全高效的復明效果。

硬核白內障;超聲乳化;人工晶狀體

對于Ⅳ級以上硬核白內障,術前視力均低于0.3,是視力殘疾需要復明的重點人群。但是,其手術難度大,是白內障手術醫(yī)生最具挑戰(zhàn)的手術之一。硬核白內障又硬又韌,而且晶狀體皮質少,對后囊保護少,超聲乳化手術時間長,超聲能量容易引起角膜水腫,后囊膜容易破裂。我們采用高負壓劈核技術減少超聲能量釋放,提高手術效率及安全性,是硬核白內障有效的復明方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年3月～2011年3月采用高負壓劈核技術對51例65眼硬核白內障進行超聲乳化手術聯(lián)合人工晶狀體植入術。其中男性22例29眼,女性29例36眼;年齡65～95歲,平均年齡(78.2±8.3)歲;均晶狀體核硬度Ⅳ級以上(Emery及Little晶狀體硬度分級);術前視力眼前手動～0.2。

1.2 手術方法 使用Infiniti超聲乳化儀,參數(shù)設置負壓500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),超聲能量100%,Ozil側向擺動模式,流速40 ml/min?；颊呔捎帽砻媛樽?根據術前角膜地形圖最陡子午線做透明角膜切口,左側90°方向做輔助切口,注入黏彈劑后做5.5 mm以上的環(huán)形撕囊,水分離并輕輕轉動晶狀體核,利用高負壓將超聲乳化針頭埋入晶狀體核中心,帶側刃劈核鉤繞過晶狀體赤道部,向超乳針頭方向移動劈裂晶狀體核,將晶狀體核一分為二,其中一半再分成兩份,逐塊吸除,清除皮質后植入人工晶狀體。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 術后視力 術后第1天矯正視力≥0.3者56眼,占86%;≥0.5者49眼,占75%。術后1個月視力≥0.3者61眼,占94%,與術前視力相比有非常高度顯著性差異(χ2=114.9,P＜0.001)。 ≥0.5者 59眼,占91%;＜0.3者4眼,占6%,其中2眼為高度近視黃斑萎縮,2眼為老年型黃斑變性。

2.2 術中及術后并發(fā)癥 后囊破裂3例,2例擴大切口娩出剩余晶狀體核,順利植入人工晶狀體,1例行前房型人工晶狀體植入。術后出現(xiàn)輕度角膜水腫患者8例,均在1周內消失。

2.3 超聲乳化時間:30～72 s,平均(44±13.15)s。

3 討論

雙眼矯正視力低于0.3是視力殘疾范圍,白內障在可治療視力殘疾患者中占首位。由于我國經濟發(fā)展不平衡,現(xiàn)存白內障患者中還存在大量Ⅳ級以上硬核白內障,矯正視力一般都低于0.3,是白內障復明工作重點和難點,手術難度主要是晶狀體核大、硬、韌,手術操作空間小,操作靠前容易出現(xiàn)角膜損傷,向后易造成后囊破裂,甚至出現(xiàn)墜核及人工晶狀體不能植入等情況,影響復明效果。近年來,隨著超聲乳化設備的進步及手術理念的提高,發(fā)明了很多劈核技術[1-2],提高了手術效率和安全性。我們采用高負壓機械劈核的方法可以大大減少超聲能量的釋放,對硬核白內障安全高效,在批量白內障手術復明工作中可以大大提高效率和效果。

高負壓劈核技術的特點:高負壓可以提高超乳針頭抓核能力,Ozil側向擺動模式不會對晶狀體核產生斥力,在阻塞狀態(tài)下釋放超聲能量,比縱向超聲乳化效率明顯提高,大大減少超聲能量的無效釋放[3]。劈核法機械碎核減少了晶狀體核的刻蝕步驟,熟練的劈核技術可以大大減少超聲能量的釋放。雖然有人認為前房內操作快速安全[4],但采用囊袋內去除晶狀體核,遠離角膜操作,可以減少對角膜內皮的損傷,同時減少晶狀體核的整體移動,更好地提高手術的安全性[5]。本組患者角膜損傷極其輕微,術后早期視力恢復非常理想,術后1 d脫殘率達到86%,術后1個月達到94%。

安全實施高負壓劈核技術的注意事項:①劈核操作是此技術的難點之一。硬核白內障核又大又韌,不容易完全劈開,貼近后囊的晶狀體核容易藕斷絲連[6]。我們選擇的劈核鉤是頂端鈍圓帶側刃的長鉤,頂端鈍圓可以減少后囊損傷,側刃可以提高劈核效率,鉤的長度為1.5 mm,太短不易將整個晶狀體核劈開,但在繞過晶狀體核赤道部時必須保證不能在囊膜上,否則必然在劈核過程中造成下方晶狀體懸韌帶斷裂,給隨后的手術造成巨大困難。這是初學者的難點,因為硬核白內障缺乏紅光反射及皮質,很多患者沒有皮質,晶狀體核與前囊膜緊密相貼,此時可先吸除表面皮質,看清前囊膜后,在囊膜下注入少量黏彈劑,增大囊膜與核之間的空間,再伸入劈核鉤。如果一次劈核不能完全劈開,可將晶狀體核轉動180°,同樣方法再次將剩余部分劈開,直達看到后囊的紅光反射。②連續(xù)環(huán)形撕囊是難點。硬核白內障往往缺乏紅光反射,技術熟練者可以通過精細觸覺及囊膜反光完成撕囊,初學者可以使用苔芬藍染色提高前囊膜可見度[7],并用高質量黏彈劑維持前房完成撕囊,撕囊不能過小,最好5.5 mm以上,這樣可以減少對晶狀體懸韌帶的牽拉及對晶狀體核操作的阻力,是保證硬核白內障手術安全最重要的操作之一。③晶狀體核乳化過程要注意超聲能量的釋放和超乳針頭的斜面方向。我們采用超乳針頭斜面向下操作方式,將超聲能量最強方向遠離角膜,更加接近晶狀體核。超乳針頭能量釋放與作用物距離的平方成正比,通過減少斜面與核之間的距離提高能量使用效率。乳化晶狀體核一定要到負壓上升后再使用超聲能量,減少能量的無效釋放,Ozil側向擺動模式對硬核有極高效率,但不要將超乳針頭伸向周邊,以免引起后囊破裂,也要注意盡量在囊袋內完成乳化過程。這樣可以減少角膜損傷,硬核白內障需要大量超聲能量釋放時更應注意。④超聲乳化儀參數(shù)設置要根據機器性能,Infiniti采用非順應性管路,可在極高負壓下保持前房穩(wěn)定。負壓上升速度快,我們將負壓設置在500 mmHg,沒有前房浪涌現(xiàn)象。如果使用可重復消毒管道,隨著使用次數(shù)增加,管道順應性增加,負壓上升慢,前房不易保持,需要降低負壓或更換管道,否則容易引起后囊破裂。所以應將負壓設置在機器允許的較高負壓狀態(tài),才能保證手術效果。此外,要非常小心處理好手術中每一個環(huán)節(jié),如灌注瓶高度、管道阻塞狀態(tài)等,高負壓劈核技術可以取得非常滿意效果,但需要在各個環(huán)節(jié)反復磨煉。⑤出現(xiàn)后囊破裂或懸韌帶斷裂最重要的是及時發(fā)現(xiàn)。劈核過程出現(xiàn)下方弧形透亮區(qū),可能是劈核鉤鉤到下方囊膜造成懸韌帶斷裂,突然出現(xiàn)晶狀體核隨行能力下降、傾斜、下沉是后囊破裂的表現(xiàn)。此時應果斷擴大切口娩出剩余晶狀體核,防止墜核的發(fā)生[8]。部分患者前囊完整,可將人工晶體植入囊袋前睫狀溝內。后囊破裂或懸韌帶斷裂嚴重者,可選擇前房型人工晶狀體植入[9]。對于后極性白內障懷疑后囊有缺損患者,要適當降低負壓,使用劈核技術逐層吸除核塊,減少對后囊壓力[10]。

高負壓劈核法是充分利用高負壓機械碎核減少超聲能量釋放的手術方法,提高了手術的安全性和效率,是硬核白內障復明的有效方法。

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Effect of High Vacuum Phaco Chop Technique for Hard Nucleolus Cataract

LU J ian-min.Department of Ophthalmology,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo observe the effect of high vacuum phaco chop technique for hard nucleolus cataract.Methods51 cases(65 eyes)of hard nucleolus cataract were performed by high vacuum phaco chop.ResultsThe best corrected visual acuity(BCVA)≥0.3 was in 56 eyes(86%)one day after operation.The best corrected visual acuity(BCVA)≥0.3 was in 61 eyes(94%)one month after operation.3 eyes had posterior capsule rupture in operation.ConclusionHigh vacuum phaco chop technique is safe and effective for hard nucleolus cataract.

hard nuclear cataract;phaco chop;intraocular lens

[本文著錄格式]盧建民.高負壓劈核技術在硬核白內障復明手術中的效果觀察[J].中國康復理論與實踐,2011,17(4):380—381.

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院眼科,北京市100068;2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院,北京市 100068。作者簡介:盧建民(1969-),男,河南清風縣人,碩士,副主任醫(yī)師,主要研究方向:白內障及眼外傷。

R779.6

A

1006-9771(2011)04-0380-02

2011-04-07)

·康復工程·