梁作鵬 劉魯沂 高艷玲 林 鵬

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院ICU，山東 煙臺 264000）

對甲氧西林、苯唑西林、頭孢拉定耐藥或Mec基因陽性的金黃色葡萄球菌被定義為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicilin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）。MRSA多重耐藥嚴(yán)重，通常對絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥，僅對糖肽類（如萬古霉素）敏感。然而事實(shí)上，近年來在世界范圍內(nèi)甚至已經(jīng)出現(xiàn)了耐萬古霉素腸球菌（VRE）引起的院內(nèi)復(fù)雜性尿路感染。由于MRSA感染率和病死率高，傳染性強(qiáng)，易引起暴發(fā)流行，且院內(nèi)獲得性MRSA有向社區(qū)擴(kuò)散的趨勢，因此，MRSA感染已被列為世界三大感染性疾病之一。也有文獻(xiàn)稱之為“超級細(xì)菌”[1]。

1 MRSA感染的流行病學(xué)

1961年，Jevone在英國首次發(fā)現(xiàn)MRSA[2]，20世紀(jì)60年代中期MRSA擴(kuò)展到歐洲許多國家及加拿大，20世紀(jì)70年代末急劇增多遍及世界，并引起爆發(fā)流行，導(dǎo)致病死率上升，醫(yī)療費(fèi)用增加，成為全球性問題。20世紀(jì)90年代后，世界各地有關(guān)MRSA流行研究的報道明顯增加，1975年美國MRSA的分離率為2.4%，到2002年已經(jīng)上升至50%[3]。我國各地報道MRSA發(fā)生率波動在20%～80%[4]。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是發(fā)生醫(yī)院感染的高?？剖?，而MRSA是ICU內(nèi)發(fā)生高患病率及高病死率的重要病因。對ICU病房3720例住院患者獲得性MRSA感染患者臨床資料的調(diào)查表明，發(fā)生金葡菌院內(nèi)感染150例，其中MRSA感染108例，占金葡菌感染的72%[5]。

2 MRSA感染流行的原因

2.1 MRSA的傳染源、傳播途徑及易感人群

醫(yī)院內(nèi)金葡菌感染多發(fā)生在ICU、燒傷科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科。通常認(rèn)為人是MRSA的主要儲菌庫，鼻腔、呼吸道、皮膚傷口、氣管切口部位及肛周和直腸甚至正常皮膚都可有MRSA定制。傳播途徑主要是接觸傳播、空氣傳播和食物傳播。調(diào)查顯示，MRSA感染多發(fā)生于年齡＞60歲、合并多種疾病的患者、危重癥、多器官功能不全、糖尿病、新生兒、術(shù)后及大面積燒傷等免疫力低下的患者。此外，長期在ICU能夠增加MRSA感染率。

2.2 抗菌藥物的濫用與耐藥

隨著抗菌藥物尤其是超廣譜抗菌藥物的使用，非但沒有使醫(yī)院感染率下降，反而使其發(fā)生率有所上升，并出現(xiàn)了多重耐藥菌，濫用抗菌藥物是引起細(xì)菌耐藥的主要原因。有研究表明，第三代頭孢菌素的長期使用與MRSA的出現(xiàn)呈平行關(guān)系[6]。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性通常認(rèn)為有兩方面的原因。一方面是生物性的原因（生物的適應(yīng)性）造成的。有些細(xì)菌可以產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶來水解或修飾進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的抗生素，使之失去生物活性。同時細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變形成一道屏障阻止抗生素進(jìn)入細(xì)胞靶位發(fā)揮抗菌作用，此外細(xì)菌還可通過遺傳變異產(chǎn)生對抗菌藥物的耐藥性。另一方面是社會因素造成的。包括抗生素的濫用、抗生素質(zhì)量檢驗(yàn)不完善、動物專用抗生素沒有嚴(yán)格界定、有些醫(yī)務(wù)人員用藥不科學(xué)合理、管理體制不完善等。

2.3 MRSA感染的治療

萬古霉素一直被認(rèn)為是治療MRSA最有效的方法，然而在2002年從美國的1例糖尿病患者的靜脈導(dǎo)管口拭子分離出第1株耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）[7]，2004年美國又報道了第2株VRSA[8]。此后日本、法國、巴西等國家也證實(shí)了VRSA的存在。因此，開發(fā)能夠有效對付這些耐藥菌感染的新抗生素藥物迫在眉睫。近年來已研究開發(fā)了多種抗MRSA新型抗生素。

2.4 替加環(huán)素（tigecycline）

是第一個甘氨酰四環(huán)素類抗菌藥物，已被FDA批準(zhǔn)用于治療萬古霉素耐藥性糞腸球菌引起的復(fù)雜腹腔內(nèi)感染和皮膚感染一線藥物。

2.5 利奈唑胺（linezolid）

是一種唑酮類藥物，2001年在英國批準(zhǔn)用于臨床，是革蘭陽性菌的廣譜抗菌藥（包括MRSA），在治療MRSA引起的院內(nèi)感染性肺炎上與萬古霉素的抗菌效果一樣好。

2.6 達(dá)托霉素（daptomycin）

是一類環(huán)酯肽類新抗生素家族的第一個產(chǎn)品。2003年FDA首次批準(zhǔn)用于治療復(fù)雜皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染。

2.7 頭孢吡普

是由瑞士巴塞利亞公司研制的對MRSA有效的注射用頭孢菌素類抗生素。該藥已獲FDA批準(zhǔn)用于治療復(fù)雜的皮膚及皮膚組織感染及醫(yī)院感染性肺炎。

2.8 托莫培南（tomopenem）

由日本三共制藥公司研制，羅氏公司開發(fā)。該藥正處于Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)，目前已證明對呼吸道和泌尿道感染有效，并對人體毒副作用小。

2.9 Ceftaroline(PPI-0903)

是武田化學(xué)公司開發(fā)的頭孢菌素類抗生素PPI-0903 M的水溶性前藥。該藥正處于Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)，對G+和G-菌均有抗菌活性，對MRSA也具有活性[9]。

3 MRSA的控制和預(yù)防

MRSA感染的預(yù)防非常重要，可采取以下措施來預(yù)防：①正確有效的洗手；②保持病房清潔與通風(fēng)；③早期檢出帶菌者，切斷傳染源；④提高機(jī)體抵抗力，科學(xué)合理使用抗生素；⑤加強(qiáng)MRSA感染的宣傳教育，提高人們的認(rèn)識。

4 小 結(jié)

近年來MRSA感染仍處于上升趨勢，在積極治療MRSA感染的同時更應(yīng)做好有效的控制預(yù)防措施。科學(xué)合理使用抗生素是降低細(xì)菌耐藥的根本措施。使用抗生素應(yīng)遵循能用窄譜不用廣譜，能用低級不用高級，能用一種藥就不用多種藥的原則。對抗MRSA感染仍是臨床上一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的任務(wù)，只有大家齊心協(xié)力做好一切防治措施才能徹底消滅“超級細(xì)菌”。

[1]Mark D,Corriere.. MRSA: An Evolving Pathogen[J].Dis Mon,2008,54(12):751-755.

[2]Pantosti A,Venditti M. What is MRSA[J].Eur Respir J,2009,34(5):1190-1196.

[3]Oldfield EC 3 rd. No Mercy from MRSA[J]. Rev Gostroenterol Disord,2004,4(2):95-98.

[4]厲夏女.MRSA耐藥性的挑戰(zhàn)與防治策略[J].海峽藥學(xué),2006,18(4):273-275.

[5]賴曉全,王洪源. 重癥監(jiān)護(hù)病房MRSA感染及相關(guān)因素的研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2005,11(4):178-181.

[6]趙旺勝. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的研究進(jìn)展[J].臨床檢驗(yàn)雜志,1999,17(4):58.

[7]Sievert DM,Boulton ML,Stoltman G,et al. Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-United States[J]. MMWR Morb Mortal WklyRep,2002,51(26):567.

[8]Tenover FC,Weigel LM,Appelbaum PC,et al. Vancomycin resistant staphylococcus aureus isolate from apatient in Pennsylvania[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48(1):275-280.

[9]顧覺奮,戴君.新一代抗MRSA抗生素的臨床研究進(jìn)展[J].Anti Infect Pharm,2009,6(4):223-228.