蔡東梅 冷遠(yuǎn)梅

真菌性角膜潰瘍（fungal keratatis）是一種由真菌引起的感染性角膜病變，致盲率極高，其發(fā)病常與外傷有關(guān)，特別是植物性外傷。由于激素與抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致近年來發(fā)病有上升趨勢，成為眼科醫(yī)生，特別是基層醫(yī)院眼科醫(yī)生面臨的最具挑戰(zhàn)性的眼部疾病之一。目前尚無特效的抗真菌藥，也沒有特效的手術(shù)及治療方式，對視功能有很嚴(yán)重的危害〔1〕。本文就國內(nèi)近年來真菌性角膜潰瘍的治療情況綜述如下。

1 藥物治療

由于真菌常潛伏于角膜組織內(nèi)，十分頑固，要求藥物與潰瘍面保持連續(xù)性的接觸，使藥物在深部組織達(dá)到足夠濃度，才能消滅或抑制真菌的活動?？拐婢幬锇ㄠ奏ゎ悾ǚ奏さ龋⑦溥蝾悾ǚ颠?、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑等）、多烯類（二性霉素 B、那他霉素等）、丙烯胺類（特比萘芬等）〔2〕。在臨床治療真菌性角膜潰瘍中，咪唑類、多烯類使用較多，并且多為聯(lián)合使用。

1.1 氟康唑

為雙三氮唑衍生物，是一種廣譜高效低毒抗真菌藥物，具有優(yōu)良藥代動力學(xué)特征〔3〕，對隱球菌、白念珠菌、球孢子菌、曲菌敏感，水溶性好，局部用藥血藥濃度可達(dá)靜脈注射后濃度的90%以上〔4〕。實(shí)驗(yàn)證明0.125%碘伏與0.2%氟康唑聯(lián)合治療真菌性角膜潰瘍可取得較好的療效〔5〕。商品化0.5%氟康唑滴眼液（那特瑞或普芬）聯(lián)合5%碘酊也取得了滿意的效果〔6〕，但價(jià)格較高。自制氟康唑滴眼液聯(lián)合克霉唑粉劑費(fèi)用不高，但粉劑會產(chǎn)生異物感〔7〕。 龐世民〔8〕予以0.2%氟康唑注射液滴眼聯(lián)合5%碘酊燒灼，若有前房積膿靜脈滴注氟康唑，結(jié)果顯示該治療方案經(jīng)濟(jì)安全。楊立東〔9〕等在病變區(qū)角膜基質(zhì)內(nèi)注射氟康唑注射液，聯(lián)合抗真菌滴眼液及全身藥物治療，痊愈率達(dá)84.4%。尹春喜〔10〕對22例診斷為真菌性角膜潰瘍患者，局部滴0.2%氟康唑，1～2次/h，每1～2天結(jié)膜下注射1次，伴前房積膿者靜脈滴注0.2%氟康唑100 ml，每日1次，最后治愈14例，好轉(zhuǎn)5例，無效3例，取得較好效果。

1.2 伊曲康唑

是一種合成的三唑類廣譜抗真菌藥物，對白色念珠菌、曲霉菌屬等的感染均有效。王建強(qiáng)〔11〕用自行配制的伊曲康唑混懸液滴眼，聯(lián)合0.2%氟康唑全身及局部應(yīng)用，同時進(jìn)行角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)加碘酊燒灼，治療21例真菌性角膜潰瘍，取得滿意的臨床效果。

1.3 那他霉素

是一種四烯類抗菌素。其作用機(jī)制是通過藥物分子與真菌細(xì)胞膜的固醇部分結(jié)合，形成多烯固醇復(fù)合物，改變細(xì)胞膜的滲透性，使真菌細(xì)胞內(nèi)的基本細(xì)胞成分流出，從而致真菌死亡。王冬梅等〔12〕將84例患者分為那他霉素組和氟康唑組，發(fā)現(xiàn)那他霉素組的治愈率優(yōu)于氟康唑組。

1.4 兩性霉素B

為多烯類抗真菌抗生素，通過影響細(xì)胞膜通透性發(fā)揮抑制真菌生長的作用，對于淺表的真菌感染有效，因其水溶解度低，眼內(nèi)通透性差，難以透過血-房水屏障，對深部真菌感染效果較差。幾乎所有患者在口服或靜脈滴注后都會出現(xiàn)腎功能損害，吳秀平等〔13〕在口服伊曲康唑、靜脈滴注氟康唑的基礎(chǔ)上，予兩性霉素粉劑對患眼進(jìn)行霧化，療效確切，療程大大縮短，同時提示應(yīng)注意霧化治療時的護(hù)理，以預(yù)防感冒及交又感染。

2 手術(shù)治療

到目前為止，單純藥物治療真菌性角膜潰瘍的效果還不夠理想，對于藥物治療無效的病例，尚須進(jìn)行手術(shù)。

2.1 角膜移植

穿透性角膜移植手術(shù)（penetrating keratoplasty，PKP）仍是目前治療嚴(yán)重的真菌性角膜潰瘍的主要術(shù)式，藥物治療無效且感染已累及角膜全層、角膜穿孔行板層角膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)均屬于PKP治療的適應(yīng)證〔14〕。

謝立信〔15〕對40例穿透性角膜移植術(shù)的患者隨訪，最終有36例患者角膜植片透明，由此認(rèn)為穿透性角膜移植術(shù)是治療真菌性角膜潰瘍穿孔的有效手術(shù)方式，是挽救眼球和視力的主要手段。在沒有新鮮角膜材料的情況下，應(yīng)用冷凍的角膜對真菌性角膜潰瘍穿孔的患者做板層角膜移植術(shù)有一定的臨床價(jià)值，唐勛倫〔16〕對12只眼應(yīng)用甘油冷凍保存的角膜進(jìn)行板層角膜移植術(shù)，8只眼進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，結(jié)果板層角膜移植術(shù)組的療效明顯優(yōu)于結(jié)膜瓣遮蓋組，行板層角膜移植的12只眼的角膜穿孔均得到控制。孫濤等〔17〕對23例患者行全層角膜移植術(shù)，5只眼施行板層角膜移植術(shù)，21例治愈，取得較好效果。

2.2 羊膜移植

穿透性或板層角膜移植是治療真菌性角膜潰瘍的較好方法，但由于供體、材料來源困難，存在術(shù)后排斥反應(yīng)、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，使治療效果不理想〔18〕。自從1990年羊膜應(yīng)用于眼表重建以來，已顯示出以往其他方法不能替代的作用。對于未穿孔的病例，羊膜類似一個“藥庫”，可使滴眼液中的藥物持續(xù)、緩慢、均勻地釋放，增加了藥物療效〔19〕。治療成功的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，消除潰瘍病灶及周圍水腫混濁的角膜組織，然后取新鮮羊膜將其光滑面向上覆蓋于角膜上，術(shù)后全身繼續(xù)應(yīng)用抗真菌藥物〔20〕。生物羊膜移植聯(lián)合雙氯芬酸鈉治療真菌性角膜潰瘍，能夠減少角膜新生血管的形成，降低了角膜瘢痕形成的程度，可收到明顯的效果〔21〕。

國產(chǎn)干燥羊膜作為一種生物膜，取材較為容易，價(jià)格合理，使用前用無菌生理鹽水浸泡復(fù)水10 min后備用。劉廣玲〔22〕對26例患者進(jìn)行干燥羊膜移植，并聯(lián)合抗真菌藥物，最后26例均治愈無復(fù)發(fā)。張曉峰等〔23〕在行生物羊膜移植后予以自體血清球結(jié)膜下注射，結(jié)果視力提高情況優(yōu)于不注射自體血清組。

2.3 結(jié)膜移植

在角膜及羊膜供體缺乏、費(fèi)用較高的情況下，可以采用結(jié)膜移植。自體球結(jié)膜片可修補(bǔ)角膜表面，無排斥反應(yīng)，提供活性纖維細(xì)胞參與角膜面的修復(fù)，促進(jìn)健康組織生長〔24〕。宋秋穎等取患眼顳上方結(jié)膜片，移植到病灶組織清除后的潰瘍面上治療真菌性角膜潰瘍?nèi)〉幂^好效果〔25〕。路璐〔26〕采用自體結(jié)膜移植治療48例藥物不能控制的真菌性角膜潰瘍，45例一次治愈，角膜潰瘍愈合，前房積膿吸收。

丁亞莉〔27〕對結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)進(jìn)行了改良：對于病變相對較淺的帶少量眼球筋膜囊組織，對于病變較深或穿孔的病例則帶較多的眼球筋膜囊組織；松解結(jié)膜瓣蒂根部的眼球筋膜囊組織，特別注意充分松解靠近穹隆部的筋膜，以避免術(shù)后牽拉造成結(jié)膜瓣脫落，并使制作的結(jié)膜瓣充分覆蓋病變區(qū)而無明顯牽拉，縫合固定于角膜創(chuàng)緣。作者用此方法治療重癥真菌性角膜潰瘍，取得了良好的效果。

3 中西結(jié)合治療

李波〔28〕以抗真菌藥物結(jié)合經(jīng)效散合五味消毒飲加減治療外傷性真菌感染所致角膜潰瘍，縮短了病程，提高了治愈率。 杜誠〔29〕等根據(jù)中醫(yī)“凝脂翳”、“濕翳”的辨證思路，將真菌性角膜潰瘍進(jìn)行結(jié)膜遮蓋術(shù)后病例辨證為肝膽火熾，治以清肝瀉火化濕，采用龍膽瀉肝湯加減治療；將術(shù)后恢復(fù)期病例辨證為陰液虧耗，余熱未清，治以滋陰退翳明目湯加減，治療取得較好療效。

紫藥水（1%～2%的龍膽紫溶液），能抑制革蘭氏陽性菌，特別是葡萄球菌、白喉?xiàng)U菌，對白色念球菌也有較好的抗菌作用。杜麗華〔30〕將棉簽纖細(xì)處涂上紫藥水，與角膜潰瘍病灶接觸，留置3～4 min后沖洗，取得較好效果。

郭繼媛〔31〕在予以靜達(dá)（0.5%氟康唑眼液）滴患眼聯(lián)合靜脈滴注氟康唑等基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證進(jìn)行治療：角膜潰瘍較大，表面如豆腐渣樣堆積，混合充血，畏光流淚，疼痛較輕，不思飲食，口淡無味，舌苔厚膩而白，脈緩者，予祛濕化濁法，用茵陳五苓散合甘露消毒丹加減內(nèi)服；角膜大片潰瘍，表面如腐渣苔垢，粗糙干澀，色黃，前房積膿量多，混合充血嚴(yán)重，溲黃便結(jié)，口苦，苔黃膩，脈弦數(shù)者，采取清熱化濕法，用茵陳蒿湯加味內(nèi)服。治療26例患者，結(jié)果17例治愈，7例好轉(zhuǎn)。

綜上所述，真菌性角膜潰瘍預(yù)后不好，治療難以取得較好效果，其中單純藥物治療高危真菌性角膜潰瘍無效，手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、失明率高〔32〕。真菌角膜潰瘍要根據(jù)情況，選擇不同的治療方法，多采用藥物及手術(shù)聯(lián)合的方法治療，才能取得較好的療效。初期或不嚴(yán)重的病例要局部及全身應(yīng)用抗真菌藥物，聯(lián)合使用促進(jìn)角膜修復(fù)的藥物，嚴(yán)重病例則需徹底清除病灶，進(jìn)行結(jié)膜、羊膜或角膜移植術(shù)，并在術(shù)后局部或全身應(yīng)用抗真菌藥；結(jié)合中藥治療可提高療效，減少抗真菌藥物的副作用。更為有效的抗真菌藥物及治療方法還有待進(jìn)一步的研究。

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