包 梅

吉林省前郭縣醫(yī)院普外科，吉林 前郭 138000

乳腺癌是危害婦女身心健康的常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，乳腺癌的發(fā)病率已超過宮頸癌，成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤［1］，乳腺癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放療化療等綜合性治療，手術(shù)包括根治術(shù)和改良根治術(shù)［2］，根治性手術(shù)需將乳腺皮膚 ，皮下組織及乳房切除，并將腋窩區(qū)脂肪組織及淋巴進行清掃，由于手術(shù)范圍大創(chuàng)傷大，切口張力高，術(shù)后可能出現(xiàn)患肢水腫，皮下積液及肩關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥，甚至導(dǎo)致患者日常生活活動障礙。因此術(shù)后對患側(cè)肢體妥善保護及早期功能鍛煉具有十分重要的意義［3］，我科自2008年3月至2010年3月共收治乳腺癌患者41例，其中根治術(shù)17例改良根治術(shù)24例，發(fā)生皮下積液1例，皮瓣壞死1例，上肢水腫2例，我們根據(jù)患者個體差異術(shù)后采取保護措施如用前臂吊帶［4］將患肢妥善制動，并制定功能鍛煉計劃，效果較好，介紹如下。

1 患肢制動

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后發(fā)生皮下積液量與患肢制動有關(guān)［5］，我科將肱骨骨折的前臂吊帶經(jīng)改良后用于乳腺癌術(shù)后的患者，即術(shù)畢回病房妥善安置后將前臂吊帶根據(jù)患者調(diào)節(jié)于合適的長度將患肢置于吊帶內(nèi)并固定于標(biāo)準(zhǔn)位置，即患側(cè)上臂與腋窩成45度前臂屈曲成90度置于腰部［6］，向患者說明制動的目的，取得合作。

2 功能鍛煉原則

2.1 目前乳腺癌術(shù)后上肢功能康復(fù)訓(xùn)練并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［7］，我科根據(jù)個體差異進行不同針對性的訓(xùn)練，遵循鍛煉不要操之過急，循序漸進，堅持不懈，有計劃，力爭每天能看到活動范圍在擴大的原則，既要避免過早過大范圍進行上肢活動;但活動過晚，范圍不夠，又影響上肢運動功能，造成肌力下降和活動范圍受限［8］。

2.2 術(shù)后早期要避免外力或拉傷使肩關(guān)節(jié)強迫外展，以避免傷口不愈合或積液發(fā)生

2.3 如果傷口有積液或不愈合等情況發(fā)生，待病情控制后仍要堅持訓(xùn)練，但強度及頻率要比一般患者要?。?］

2.4 責(zé)任護士每天要督促患者進行訓(xùn)練，并經(jīng)常評價效果。

3 功能鍛煉計劃

按術(shù)后時間分為三個階段，不同階段的動作和要求有所不同。

第一階段時間為0～7天，具體如下:

3.1 術(shù)后1～2天

活動內(nèi)容:以指關(guān)節(jié)掌關(guān)節(jié)訓(xùn)練為主，此期注意肩關(guān)節(jié)制動，防止胸部皮瓣的牽拉，造成皮下積液?；颊呋紓?cè)手部握拳，松開，手指逐個交替進行，可采用兒童時期的剪刀、石頭、布。每日二次，逐漸增加次數(shù)。

3.2 術(shù)后3～4天

活動內(nèi)容:以腕關(guān)節(jié)活動為主，此期肩關(guān)節(jié)仍然制動。握拳，腕部屈伸，或手握金屬球，可用健側(cè)手臂托扶患側(cè)上臂進行活動，每日2～4次，每次10分鐘左右，根據(jù)患者體質(zhì)適當(dāng)增減。

以上內(nèi)容有助于保持手指手掌及腕關(guān)節(jié)功能正常，促進患側(cè)上肢末梢血液循環(huán)。

3.3 術(shù)后5～6天

活動內(nèi)容:以肘關(guān)節(jié)活動為主，進行屈肘練習(xí)，患肢手摸對側(cè)肩或摸同側(cè)耳，還可以將數(shù)張紙逐張揉成團，順時針逆時針反復(fù)多次，責(zé)任護士掌握好頻率和力度，應(yīng)避免過度，以患者不感覺疼痛和疲勞為限。

第二階段為術(shù)后7～14天

此階段以肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前屈、外展運動為主，動作幅度不宜過大，以免拉扯傷口，影響正?；謴?fù)。

3.4 術(shù)后7～10天

練習(xí)患側(cè)上肢伸直、抬高和內(nèi)收，動作角度可視實際情況而定，不宜過大，可用健側(cè)手臂托患肢肘部，反復(fù)多次。也可采用梳頭方法，用患側(cè)手拿梳子梳頭，注意頭部保持中立，不要左右偏離或轉(zhuǎn)動。或拉繩運動，將一根繩帶置于門把手上，用雙手握繩兩端，用健手拉繩，以拉扯患側(cè)肩關(guān)節(jié)

3.5 術(shù)后10～14天

練習(xí)上肩運動:手指搭在肩部，前旋后轉(zhuǎn)。摸耳運動:患側(cè)手臂越過頭頂觸摸對側(cè)耳。鐘擺運動:雙手外展伸直，然后交叉內(nèi)收，如此反復(fù)，有如鐘擺。

第三階段:術(shù)后14～21天

此階段的練習(xí)可延伸第二階段的練習(xí)，但動作幅度需加大，肩關(guān)節(jié)的各向活動要盡可能的恢復(fù)到正常

雙手放于頸后，由低度頭位練習(xí)至抬頭挺胸位。練習(xí)手指爬墻:先面對墻站立雙手從肩部開始沿墻向上爬，爬至最高點稍待停留，在慢慢爬下來，逐步提高患側(cè)上肢的摸高點，要調(diào)整好站立姿勢，不要向患側(cè)傾斜;健側(cè)上肢繞過頭頂觸摸對側(cè)耳朵，然后患側(cè)上肢繞過頭頂，觸摸對側(cè)耳，反復(fù)交替進行。

此階段的練習(xí)要持續(xù)進行，護士在患者出院時要做好宣教，在以后的家務(wù)勞動或日常工作中有意識的鍛煉，直到患肢機能完全恢復(fù)

4 討論

乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷破壞了正常的血管、神經(jīng)、肌肉，而患肢水腫、關(guān)節(jié)功能障礙成為每個術(shù)后患者都要面臨的問題，因此術(shù)后給患者佩戴前臂吊帶，吊帶將患者手臂穩(wěn)妥地固定于胸前，限制患肢隨意擺動，尤其是夜間可避免患者無意識的外展和內(nèi)收，同時腕部抬高可促進血液及組織液回流，對預(yù)防術(shù)后患肢發(fā)生水腫及皮下積液有著積極的作用。而功能鍛煉對提高患者以后的生活質(zhì)量至關(guān)重要。功能練習(xí)時由責(zé)任護士將吊帶松解，幫助患者按期練習(xí)。需要注意的是由于患者的病情不同，所選擇的手術(shù)方式不同，患者的體質(zhì)各異，術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)也會有所差異，我科收治的乳腺癌患者在專業(yè)護士指導(dǎo)下經(jīng)三個階段的練習(xí)，41名病人中，有5例病人有肩關(guān)節(jié)功能受限，日常生活需要別人協(xié)助，2名病人出現(xiàn)患肢水腫，1名病人因皮下積液延遲鍛煉，1名病人因皮瓣壞死而終止鍛煉，32名病人上肢功能無障礙，可以完成吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動。乳腺癌的治療是一個漫長的過程，需要患者有較好的依從性和較強的毅力，責(zé)任護士要根據(jù)患者的年齡、接受能力、身體狀況指導(dǎo)協(xié)助督促患者進行功能練習(xí)，要講解功能鍛煉對促進患側(cè)淋巴回流加速創(chuàng)面愈合及預(yù)防患側(cè)手臂功能障礙的重要性，既要防止因害怕疼痛不鍛煉，也要防止過度運動，并幫助患者掌握正確方法，要每日評估患者的鍛煉效果，指導(dǎo)患者循序漸進的進行鍛煉，達到肢體正?；顒铀剑瑥亩岣呷橄侔┗颊咝g(shù)后的生活質(zhì)量。

［1］陸以佳.外科護理學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，1999:190.

［2］曹日敏，王國佩.乳腺外科學(xué)［M］.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1991:237.

［3］費雁，孔慶志，王建祥.乳腺癌術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對患側(cè)上肢功能的影響［J］.中國康復(fù)，2007，22(5)30

［4］徐忠琴.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生［J］.2007，23(10):1545.

［5］曹日敏，王國佩.乳腺外科學(xué)［M］.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1991:237.

［6］徐忠琴.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生［J］.2007，23，(10):1545.

［7］周登芳.北京腫瘤醫(yī)院［J］.好大夫在線

［8］馬雙蓮，薛嵐主編.實用腫瘤科護理及技術(shù)［M］.科學(xué)出版社，211.

［9］馬雙蓮，薛嵐主編.實用腫瘤科護理及技術(shù)［M］.科學(xué)出版社，211.