韓鴻酉

（河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院外三科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

食管癌、賁門癌、肺癌、縱膈腫瘤、氣胸等開胸手術(shù)后常發(fā)生肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，其中術(shù)后肺不張直接影響到患者的預(yù)后，增加圍手術(shù)期的病死率。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的大力發(fā)展，明顯提高了術(shù)后肺不張的治療效果。我科近年來采用纖維支氣管鏡床邊治療胸部手術(shù)后肺不張61例，經(jīng)積極治療后均取得了良好臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年7 月至2010年7月，新鄉(xiāng)市第二人民院共施行胸部外科手術(shù)4383例，術(shù)后共有61患者發(fā)生肺不張，其中男性患者36例，女性患者25例；患者年齡15～81歲，平均年齡為（56.7±9.8）歲。本組患者中的疾病分布情況：29例患者食管癌、賁門癌（其中胸上段食管癌11例，6例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)受侵；29例患者中有14例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶?。?，20例患者為肺癌（其中3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)受侵，術(shù)后均出現(xiàn)聲音嘶?。?例患者為縱隔良、惡性腫瘤；3例患者為肺良性腫瘤。本組患者多為年齡＞60歲的老年患者，多合并一到多種內(nèi)科疾病：其中23例患者合并高血壓病，12例患者合并慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病，冠心病患者4例，糖尿病患者3例，支氣管哮喘患者1例。

1.2 肺不張的部位及臨床表現(xiàn)

本組患者均經(jīng)床邊胸片證實(shí)、明確診斷。肺不張發(fā)生的部位如下：27例患者發(fā)生于左肺（其中6例發(fā)生于上葉、21例發(fā)生于下葉）；34例患者發(fā)生于右肺（其中2例發(fā)生于上葉、4例發(fā)生于中葉、24例發(fā)生于下葉、1例發(fā)生于中下葉）。患者手術(shù)部位與發(fā)生肺不張的部位之間的關(guān)系：50例患者發(fā)生在術(shù)側(cè)，另外11例發(fā)生于非術(shù)側(cè)。術(shù)后肺不張發(fā)生的時(shí)間：47例患者于術(shù)后1d～3d發(fā)生，另外14例于術(shù)后4～7d發(fā)生。患者多因懼怕疼痛而不敢咳嗽、咳嗽無力，導(dǎo)致痰液積聚而形成肺不張?；颊呔行貝?、氣短、心率增快（多達(dá)120次/min以上或心律失常）及不同程度的呼吸困難等臨床癥狀；高流量（5L/min）吸氧，血氧飽和度仍難以維持在90%以上?；颊唠p肺均可聞及痰鳴音，患側(cè)呼吸音、胸壁呼吸運(yùn)動度明顯減弱；氣管向患側(cè)移位。胸部正位片示：肺葉萎縮不張，葉間裂移位；部分患者縱隔向患側(cè)移位。

1.3 纖支鏡檢查及治療方法

本組患者均在床旁行纖維支氣管鏡檢查及治療。術(shù)前30min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5mg以減少腺體及痰液分泌，煩躁者可肌內(nèi)注射地西泮以鎮(zhèn)靜。利多卡因吸入麻醉。操作過程在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，操作中給予鼻導(dǎo)管吸氧。經(jīng)口或經(jīng)鼻入鏡，進(jìn)入主氣管后局部利多卡因浸潤麻醉。鏡下可見不張肺葉支氣管開口處有黏稠的痰液或血性分泌物存在，部分患者可呈痰痂或血痂。所有患者均為痰液或血性分泌物堵塞所致。痰液或血性分泌物可直接在鏡下沖吸，痰痂或血痂可用活檢鉗搗碎吸出或鉗夾取出。操作創(chuàng)面如有滲血可用腎上腺素鹽水沖洗止血。操作過程中注意負(fù)壓應(yīng)維持在9～13.3kPa；SpO2應(yīng)維持在80%以上[1,2]。術(shù)后鼓勵患者咳嗽、咳痰。

2 結(jié) 果

所有病例經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后，胸悶、呼吸困難等臨床癥狀均有所好轉(zhuǎn)，呼吸、心率減慢，血氧飽和度明顯上升（低流量吸氧可以維持在90%以上），患側(cè)呼吸音好轉(zhuǎn)。行纖維支氣管鏡檢查治療后次日復(fù)查胸片可見患肺復(fù)張良好，患側(cè)呼吸音增強(qiáng)。2例高齡患者再次出現(xiàn)肺不張，經(jīng)第二次纖維支氣管鏡檢查治療后方治愈。未發(fā)生與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

胸部腫瘤、氣胸等開胸手術(shù)后常發(fā)生肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，其中術(shù)后肺不張直接影響到患者的預(yù)后，增加圍手術(shù)期的病死率。術(shù)后發(fā)生肺不張的常見原因有：①胸部手術(shù)中肺組織受到擠壓，全麻插管后及麻藥應(yīng)用等氣管、支氣管的刺激，術(shù)后分泌物明顯增多；②術(shù)后患者因疼痛、臥床等原因不愿咳嗽或無有效的咳嗽、排痰動作，分泌物殘留、堵塞氣管導(dǎo)致阻塞性肺不張；③術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，術(shù)后無有效的咳嗽反射、咳痰無力。

術(shù)后肺不張的治療主要有：鼓勵患者主動有效地咳嗽、排痰；體位引流以利于排痰；氨溴索霧化吸入以稀釋痰液；刺激氣管誘發(fā)咳嗽、吸痰等。吸痰一般只能吸氣管內(nèi)的分泌物，對于左右主支氣管、葉支氣管及以下部位均無法有效吸引。且反復(fù)吸痰易誤傷咽喉部及氣管黏膜致出血，特別是食管癌術(shù)后，易進(jìn)入食管造成吻合口損傷。纖維支氣管鏡下治療有效地解決了這個難題，能準(zhǔn)確地再直視下操作，鏡下進(jìn)一步明確診斷，進(jìn)行有效的吸痰、灌洗治療。

本組所有病例經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后，胸悶、呼吸困難等臨床癥狀均有所好轉(zhuǎn)，呼吸、心率減慢，血氧飽和度明顯上升，患側(cè)呼吸音好轉(zhuǎn)。未發(fā)生與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)纖維支氣管鏡治療肺不張時(shí)要求做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，要求操作技術(shù)熟練，動作準(zhǔn)確、輕柔、迅速，盡量減少操作時(shí)間[3]。操作過程中注意維持血氧飽和度，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；注意負(fù)壓吸引不宜過大（不超過13.3kPa）；生理鹽水多次反復(fù)沖洗時(shí)不宜持續(xù)吸引，吸痰時(shí)避免造成支氣管黏膜出血；避免對支氣管殘端的不良刺激[4]。操作時(shí)可誘發(fā)患者自主咳嗽，以排出段以下氣管內(nèi)的分泌物[5]。操作時(shí)密切注意監(jiān)測患者的生命體征。

纖維支氣管鏡在開胸手術(shù)后肺不張治療中具有見效快、療效好、損傷小等特點(diǎn)，是術(shù)后肺不張?jiān)\治的一種相對安全、有效的方法。

[1]Kreider ME,Lipson DA.Bronchoscopy for atelectasis in the ICU：a case report and review of the literature [J].Chest,2003,124(1)：344 - 350.

[2]劉長庭,張進(jìn)川.現(xiàn)代纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1997：217-221.

[3]王毅,劉斌.纖維支氣管鏡治療胸腹手術(shù)后肺不張臨床應(yīng)用[J].臨床薈萃,2002,17(21)：1290 - 1291.

[4]王慶.120例肺不張纖維支氣管鏡檢查結(jié)果分析川[J].北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,19(3)： 139-140.

[5]唐際富,韋鳴,黃大勇,等.纖維支氣管鏡治療肺手術(shù)后肺不張32例[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(2)： 233-234.