裴澤芳

山西省忻州市人民醫(yī)院泌尿外科，山西 忻州 034000

1 病例資料

本組病人58例，年齡最小62歲，最大84歲，61～69歲的18例，70～79歲的29例，80歲以上11例。手術(shù)方式均為恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除手術(shù)，留置膀胱引流管及三腔尿管對(duì)口沖洗。平均膀胱沖洗天數(shù)為10天，保留尿管時(shí)間為15天，58例患者均通過(guò)嚴(yán)密觀察，細(xì)心護(hù)理，基本痊愈出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理 前列腺肥大需行手術(shù)治療的患者，往往都早已飽受到排尿障礙、排尿困難的痛苦，對(duì)手術(shù)的期望和迫切性比較強(qiáng)烈，有的患者只想盡快手術(shù)。但因病人一般年齡都較大，對(duì)手術(shù)的應(yīng)急性和承受能力都很差，因此做好術(shù)前心理護(hù)理，使病人對(duì)手術(shù)和術(shù)后主動(dòng)配合的重要性，有充分了解的思想準(zhǔn)備，保持穩(wěn)定和良好的心理狀態(tài)，就可大大提高手術(shù)患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)急性。向術(shù)者介紹前列腺切除的手術(shù)方法，術(shù)后的配合事項(xiàng)，如何保持正確的體位，術(shù)后沖洗的意義等，可使患者消除緊張心理，主動(dòng)配合，對(duì)手術(shù)后的順利愈合起到了很重要的作用。

2.2 手術(shù)前護(hù)理

2.2.1 根據(jù)手術(shù)需要，進(jìn)行會(huì)陰部備皮，清潔、洗澡、更衣。

2.2.2 術(shù)前12小時(shí)禁飲禁食 術(shù)前晚給清潔灌腸，對(duì)入睡困難者，可根據(jù)情況適當(dāng)給鎮(zhèn)靜安眠藥，以保證病人的睡眠。

2.2.3 病房的準(zhǔn)備 鋪好麻醉床，因病人術(shù)后需絕對(duì)臥床休息，故病床應(yīng)柔軟舒適，可加用海棉墊，并常規(guī)消毒病床單元，備齊用物，按需要備夠無(wú)菌生理鹽水，一次性尿袋，尿缸，多功能心電監(jiān)護(hù)儀等。

2.3 術(shù)中護(hù)理

老年人體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)遲鈍，應(yīng)注意保暖，控制手術(shù)室溫到25～27℃。手術(shù)和麻醉對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)刺激較大，術(shù)間各項(xiàng)生理指標(biāo)常不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)吸氧，特別加強(qiáng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀察，避免因出血而導(dǎo)致缺氧、心衰、電解質(zhì)紊亂和因輸液過(guò)快而引起并發(fā)癥。

2.4 手術(shù)后護(hù)理

2.4.1 密切觀察病情變化 老年人多有心血管疾病，加上麻醉及手術(shù)刺激可引起血壓變化或誘發(fā)心腦并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài)及生命體征。該病出血常在術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)，因此必須密切觀察血壓變化，引流液的顏色、性質(zhì)，估計(jì)出血量，認(rèn)真做好記錄。若患者出血量多，膀胱脹，血壓下降，脈搏增快，嚴(yán)重者則出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)立即停止膀胱沖洗，加快輸液、輸血速度，按醫(yī)囑給予止血藥，并協(xié)助做好電切鏡檢查止血及清理。本組病例中有6例血壓為 (190/120mmHg)，給予舌下含化心痛定10mg后緩解。

2.4.2 膀胱沖洗的護(hù)理

注意膀胱沖洗液的溫度及速度。前列腺切除術(shù)后常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗，沖洗液溫度高低對(duì)膀胱痙攣的發(fā)生亦有影響。一般沖洗液溫度保持在20～30℃之間，溫度過(guò)高，使膀胱壁血管擴(kuò)張，加重出血;溫度過(guò)低，易刺激膀胱平滑肌發(fā)生痙攣，如有膀胱痙攣?zhàn)襻t(yī)囑給予止痛藥或解痙攣藥物，術(shù)后安置硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛泵也可以減少膀胱痙攣的發(fā)生;沖洗液瓶應(yīng)與患者心臟距離60～80 cm，沖洗液的速度以每分鐘80～120滴為宜;也可根據(jù)引流液的顏色來(lái)調(diào)節(jié)，沖洗的顏色澄清，無(wú)血塊堵塞，可減慢沖洗的速度，爭(zhēng)取早日停止膀胱沖洗;如沖洗液顏色較深，應(yīng)加快沖洗的速度，防止血塊的堵塞。準(zhǔn)確記錄尿量、沖洗量和排出量，尿量=排出量－沖洗量［1］。

2.4.3 各種管道護(hù)理 術(shù)后有效固定或牽拉氣囊導(dǎo)管，防止病人坐起或活動(dòng)時(shí)，氣囊移位而失去壓迫膀胱頸口之作用，導(dǎo)致出血。在固定時(shí)，為保持牢固，可用橡皮筋牽拉氣囊管，用寬膠布將橡皮筋固定在病人的大腿上，同時(shí)要求病人很好配合，保持牽拉體位，避免躁動(dòng)。

保持導(dǎo)尿管通暢，翻身時(shí)注意引流管有無(wú)移位和脫落，并定時(shí)擠捏引流管，防止血塊堵塞。

2.5 預(yù)防并發(fā)癥

2.5.1 預(yù)防出血 固定氣囊尿管的下肢外展15°，保持伸直、制動(dòng)，使氣囊壓迫于尿道內(nèi)口;膀胱持續(xù)沖洗保持通暢，并根據(jù)血尿的程度調(diào)整灌注的速度;密切觀察血尿的顏色及有無(wú)生命體征的變化;遵醫(yī)囑給予輸血、補(bǔ)液、止血等治療;保持大便通暢，囑患者避免用力排便;給予流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)病人多飲水，適當(dāng)床上活動(dòng)，多吃粗纖維豐富的食物，吃一些香蕉及甘薯等潤(rùn)滑腸道，必要時(shí)按醫(yī)囑給予軟化大便及輕瀉的藥物，如肛塞開(kāi)塞露或口服麻仁潤(rùn)腸丸等。指導(dǎo)病人術(shù)后1周逐漸離床活動(dòng)，避免增加腹內(nèi)壓的因 (如咳嗽)，禁止灌腸或肛管排氣，以免造成前列腺窩出血。

2.5.2 預(yù)防尿路感染 由于患者留置尿管持續(xù)膀胱沖洗，易引起尿路感染，因此，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;在更換尿袋及傾倒尿液時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日更換尿袋1次，并及時(shí)傾倒尿液，嚴(yán)防逆流或使用抗反流式引流袋;每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，并保持床鋪整潔，保持腹部、臀部、會(huì)陰部皮膚清潔干燥，每日會(huì)陰護(hù)理2次;排氣后指導(dǎo)病人每日飲水2000ml以上;注意觀察體溫的變化及有無(wú)睪丸和附睪腫脹、疼痛的臨床表現(xiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.5.3 預(yù)防肺病感染 患者術(shù)后臥床，活動(dòng)量小，且多為高齡患者，其器官功能減弱，并發(fā)癥較多，特別是肺部感染癥最為常見(jiàn);另外由于老年人頜面部肌肉較松弛，麻醉清醒前易出現(xiàn)張口呼吸，造成呼吸道干燥，分泌物不易排出等現(xiàn)象。我們用單層濕紗布覆蓋唇口，經(jīng)過(guò)濾空氣，濕化呼吸道，消除這一現(xiàn)象。對(duì)咳嗽或呼吸道分泌物粘稠不易咯出的患者，手術(shù)次日開(kāi)始用糜蛋白酶加慶大霉素霧化吸入，每日兩次，并定時(shí)為病人拍背，協(xié)助排痰，讓患者多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，鼓勵(lì)有效咳嗽，保持呼吸道通暢。

2.5.4 預(yù)防褥瘡 為防止術(shù)后出血，要求患者避免用力翻身，病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，傷口疼痛，不敢活動(dòng)且老人皮膚干燥，外周血供應(yīng)、感覺(jué)遲鈍，易形成褥瘡。因此，術(shù)后24h內(nèi)，，每2h雙肘支撐尾骶部，使臀部架空，以利通風(fēng);護(hù)士要每4h給病人翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免拖、拉、推動(dòng)作，以減少對(duì)皮膚的摩擦，背部及骨突部可墊軟枕或氣墊，避免骨突出部位長(zhǎng)期愛(ài)壓，也可用紅花酒精按摩骨突出受壓部位，同時(shí)要保持病人皮膚、床單的清潔、平整、干燥，預(yù)防褥瘡形成。

2.5.5 預(yù)防靜脈血栓形成 因患者均為高齡，術(shù)后臥床，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用止血藥等，可使血液粘稠，血流滯緩及高凝狀態(tài)，易致靜脈血栓形成。為防止靜脈血栓形成，術(shù)后需加強(qiáng)下肢功能鍛煉，未下床前在床上每天定時(shí)按摩雙下肢，做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，避免在下肢建立靜脈通道，維護(hù)血管內(nèi)壁的完整性。

2.5.6 拔管后的護(hù)理 待尿液顏色轉(zhuǎn)澄清后停止膀胱沖洗(約術(shù)后7～12d)，于術(shù)后15d左右拔除尿管。拔管后要加強(qiáng)巡視，拔管當(dāng)天避免下床，觀察有否排尿困難、尿失禁、出血等并發(fā)癥，如有尿失禁，一般是暫時(shí)性的，拔管一段時(shí)間內(nèi)，仍要避免持重物，長(zhǎng)途步行，劇烈活動(dòng)，勞累，感染等。要指導(dǎo)患者行縮肛訓(xùn)練。

2.6 出院指導(dǎo)

2.6.1 囑病人勿吸煙、飲酒，忌食辛辣刺激的食物，飲食原則以清淡為主，注意營(yíng)養(yǎng)調(diào)配，保持正常的生活規(guī)律，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止感冒。

2.6.2 預(yù)防便秘可多吃新鮮的水果、蔬菜及粗纖維食物，多做下蹲、仰臥、屈髖動(dòng)作，并定期按摩腹部，以保持大便通暢，必要時(shí)使用開(kāi)塞露，避免不必要的灌腸。便秘、咳嗽或其他增加腹壓的因素都可誘發(fā)再出血。

2.6.3 預(yù)防泌尿系感染，不憋尿，防止膀胱過(guò)度充盈影響逼尿肌功能，再度造成尿潴留。多飲水 (白天多飲，夜間少飲，以免夜尿增多影響睡眠)，24h飲水量超過(guò)兩熱水瓶(2500ml)，才能起到尿液稀釋和沖洗作用。注意會(huì)陰部衛(wèi)生，防止逆行感染，術(shù)后1～3個(gè)月每10d復(fù)查小便1次，以檢查是否有出血、感染等情況，以便及時(shí)用藥。

2.6.4 常做縮肛運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)病人作提肛運(yùn)動(dòng)，每天10次、每次10分鐘、每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10s，以增強(qiáng)盆底肌肉張力，盡快恢復(fù)尿道括約肌的功能。

2.6.5 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免上下樓梯及跑步等較劇烈活動(dòng)，囑病人盡可能避免騎腳踏車、摩托車及溫水坐浴，避免長(zhǎng)期坐硬椅子，或久坐潮濕的地方，可進(jìn)行輕柔的體育活動(dòng)，以利增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善前列腺局部的血液循環(huán)。術(shù)后1個(gè)月可逐漸恢復(fù)性生活。

2.6.6 觀察記錄排尿的次數(shù)、尿色、尿線的粗細(xì)，定時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)尿細(xì)、排尿費(fèi)力時(shí)及時(shí)就診。

［1］曹偉新，李樂(lè)之 .外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，496.