凌 云

四川省綿陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 綿陽 621000

AMI是冠狀動脈急驟的、持久的缺血、缺氧，導(dǎo)致缺血的心肌壞死，是冠心病患者最嚴(yán)重的臨床類型。老年AMI的臨床癥狀表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型，本文就我院2007年7月至2010年12月治療的67例老年AMI的臨床特點(diǎn)進(jìn)行探討，以提高老年AMI診斷和治療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共67例AMI患者，其診斷均按世界衛(wèi)生組織所公布的標(biāo)準(zhǔn)，其中男45例，女22例。年齡60～92歲，平均年齡73歲，其中心前區(qū)疼痛或胸骨后疼痛34例，以胸悶不適、壓迫感5例，上腹痛6例，牙痛2例，咽部不適2例，無痛型23例 (占34%)，無心絞痛發(fā)作史29例。心律失常12例，心力衰竭10例，心源性休克6例，呼吸困難14例，表現(xiàn)為氣喘、咳嗽等，胸腔積液7例，煩燥不安5例，腦卒中4例，低血壓2例，惡心、嘔吐、不能進(jìn)食8例，合并高血壓病25例，過去有冠心病21例，血脂異常18例，糖尿病20例，慢性肺病8例。心電圖(ECG)顯示：單一部位心梗的25例 (占37%)，下壁+右心梗的12例 (占18%)，高側(cè)壁+前壁的8例 (占12%)，下壁+廣泛前壁的17例 (占25%)，下壁+高側(cè)壁4例 (占6%)，單純右室梗1例 (占1%)，死亡14例，病死率為21%。大多數(shù)臨床表現(xiàn)不典型，但都符合ECG的動態(tài)演變過程并或經(jīng)過心肌酶譜證實(shí)。符合《內(nèi)科學(xué)》第7版的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。發(fā)病后6h內(nèi)明確診斷31例，誤診0例;發(fā)病后12 h之內(nèi)就診者12例，誤診3例，誤診率25%;24h內(nèi)就診者15例，誤診3例，誤診率25%;發(fā)病后2 d以上就診者9例，誤診4例，誤診44%。

1.2 治療方法 急性期臥床休息，保持安靜，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心電圖，常規(guī)吸氧，建立靜脈通道，解除疼痛，并即時給予嚼服腸溶阿司匹林300mg，后改為100mg，1次/d服用。根據(jù)臨床需要予溶栓，對于心肌梗死發(fā)生在6h內(nèi)或不超過12h的又無靜脈溶栓禁忌證的患者，盡可能早期溶栓治療，尿激酶150萬U，30min內(nèi)靜脈滴注，同時給低分子肝素鈣5000U皮下注射，每12h一次，一般應(yīng)用5～7d。有心律失常時消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。另外早期無禁忌證者可服用小劑量倍他樂克和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑。

1.3 結(jié)果 67例中心電圖s—T段恢復(fù)到等電位線，臨床癥狀消失，生活可自理者45例，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行PCI者8例，死亡14例。

2 討論

典型的急性心梗臨床診斷不難，但由于老年人生理特點(diǎn)的改變常使急性心梗表現(xiàn)復(fù)雜因而誤診、漏診率高、病死率高。如何盡早盡快地使梗塞相關(guān)血管 (IRA)再灌注，提高患者存活率，減少并發(fā)癥，成為廣大心內(nèi)科醫(yī)生所面臨的重要課題。老年急性心肌梗塞患者有以下特點(diǎn)：

2.1 發(fā)病癥狀不典型 有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，老年人心肌梗塞首發(fā)癥狀不典型可高達(dá)73%。因?yàn)槔夏耆擞捎诮M織器官退行性變，植物神經(jīng)功能變化大，特別是合并糖尿病時，極易出現(xiàn)無痛性或者疼痛輕微的急性心梗易被醫(yī)生忽略，本文無疼痛者達(dá)34%。因此要提高對老年急性心梗的警惕性。對于老年人近期出現(xiàn)胸背部的悶脹沉重或氣短、陣發(fā)性呼吸困難、氣短不能平臥、咳嗽、咳白粘痰或粉紅色泡沫痰或突然出現(xiàn)心慌、惡心、面色白、出冷汗、四肢發(fā)涼等癥狀，應(yīng)高度懷疑無痛性心肌梗死的存在，及時做心電圖及心肌損傷標(biāo)志物化驗(yàn)等相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷。

2.2 合并癥和并發(fā)癥多 合并癥常以心律失常和左心衰多見，其次為心源性休克、心臟破裂。老年人心肌梗塞常有多種并發(fā)癥，他們又相互影響。一般以高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫多見，其次為糖尿病。當(dāng)合并肺部感染時易誘發(fā)心肌梗塞或心肌梗死合并肺部感染，可導(dǎo)致死亡。

2.3 誤診率高 老年人心肌梗塞因合并癥多、年老而自身敏感度差，常導(dǎo)致發(fā)生心梗時的癥狀不典型，有時甚至表面看起來與心臟毫無關(guān)系，如惡心、嘔吐、壓痛等，致使患者就診時的第一科室不是心血管，而是其他科室，這樣就將有些起始于上腹部表現(xiàn)的急性心梗誤診為急性胃炎、潰瘍病或膽道疾病，以致招來嚴(yán)重后果。故對于伴有冠心病易患因素的老年人出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹痛等難以解釋的癥狀時特別要警惕急性心梗的可能，應(yīng)及時行心電圖及心肌損傷標(biāo)志物的檢查，甚至住院觀察。

2.4 死亡率高，預(yù)后不良 老年心肌梗塞病死率高達(dá)24%～34% 。死亡原因以休克占首位，其次是心衰、猝死、心臟破裂。預(yù)后不良因素：①年齡越大，死亡率越高;②復(fù)發(fā)次數(shù)越多，病死率越高;③ 心外并發(fā)癥多，病死率高，如急性心肌梗塞加肺部感染、消化道出血、糖尿病等都可成為致死原因。

2.5 及早使梗死相關(guān)血管 (IPA)再灌注是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素急性PCI或靜脈溶栓可以迅速地實(shí)現(xiàn)有效早期再灌注?？梢钥s小梗塞面積，保護(hù)患者心功能，改善患者預(yù)后。但靜脈溶栓的同時要求很嚴(yán)格，必須是在發(fā)病后12 h之內(nèi)。因此，如何對老年急性心肌梗塞患者早期診斷尤為重要。

［1］陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：291.