和秀華

云南省麗江市玉龍縣人民醫(yī)院，云南 玉龍 674100

食管癌發(fā)病隱匿，60～70%的患者出現(xiàn)進行性吞咽困難時已喪失最佳手術(shù)治療時機，中晚期食管癌絕大部分伴有吞咽梗阻，嚴重影響病人生活質(zhì)量。通過介入方法，在病變段食管置入金屬覆膜支架，既能立即解決患者的進食問題，其操作又簡便安全，在臨床越來越得到廣泛應(yīng)用［1］。我院從2009年1月～2011年3月查出食管癌52例，查出時多數(shù)已進入中晚期，有2例轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進行放療化療綜合治療，效果比較好，有2例手術(shù)治療效果比較差，16例放棄治療，32例行支架置入治療?，F(xiàn)對32例支架置入相關(guān)的并發(fā)癥觀察及處理分析如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 32例患者中，男30例，女2例，年齡36～84歲，病變在食管上段2例，中段19例，下段11例，其中食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)并食管氣管瘺1例、食管癌晚期氣管食管瘺1例。全組病例支架置入術(shù)前吞咽功能分級 (0級進普食;1級進軟食;2級進半流汁;3級進流汁;4級進流汁困難)，3級14例，4級16例，進食后嗆咳2例。

1.2 支架材料及置入方法 本院都用常州新區(qū)佳森醫(yī)用支架器械有限公司生產(chǎn)的鎳鈦記憶合金涂膜自擴張式防反流內(nèi)支架，支架直徑18～22mm，長度60～100mm。食管支架長度的選擇，一般食道支架長度要超過狹窄病變段上、下緣1～2cm。食道支架直徑的選擇，根據(jù)患者食道情況選擇不同直徑的支架。在胃鏡室內(nèi)胃鏡直視下操作，病人左側(cè)臥位，頭稍后仰，開放靜脈，根據(jù)病情、年齡、氧飽和度靜脈推注芬太尼0.025～0.05mg，丙泊芬10～50mg，插入胃鏡，見病變狹窄部后從內(nèi)鏡活檢通道插入Quantum TTC食道球囊擴張導(dǎo)管緩慢推送，在內(nèi)鏡直視下送至狹窄段合適位置，與按規(guī)范準備好的Q.T.D.定量充盈器連接，用液體充盈球囊擴張食道，維持一定壓力持續(xù)約0.5～1分鐘，使食道擴張，食道擴張后拔出食道球囊擴張導(dǎo)管。又從內(nèi)鏡活檢通道插入長超滑硬導(dǎo)絲，在胃鏡直視下進入胃腔后緩慢拔出胃鏡留下超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架輸送裝置放入食道，通過狹窄部位，在支架輸送裝置旁放入胃鏡。放在支架輸送裝置內(nèi)的內(nèi)支架頭部要超過狹窄部位1～2cm左右然后釋放內(nèi)支架，退出支架輸送裝置及導(dǎo)絲。在胃鏡直視下如內(nèi)支架位置不合適可稍作調(diào)整，直到正確位置，從胃鏡注水管內(nèi)注入37℃以上的溫水100～200ml，觀察支架膨脹情況，待內(nèi)支架恢復(fù)原狀后退出胃鏡，術(shù)后常規(guī)對癥處理。

2 結(jié)果

32例中31例一次置入成功，成功率96.87%。有1例在置入后觀察位置時由胃鏡把支架推入胃內(nèi)，推注冰水后把支架取出，重新放置成功。術(shù)中出現(xiàn)胸痛不適及異物感15例 (46.9%)，支架移位 3例 (9.4%)，嘔吐 9例(28.1%)，支架堵塞8例 (25%)，出血5例 (15.6%)。

3 討論

食管內(nèi)植入金屬覆膜支架已廣泛應(yīng)用于食管良、惡性病變的治療［2］。但由于操作者的熟練程度、病人體質(zhì)差異、病變部位以及支架本身的機械刺激等原因，可產(chǎn)生多種不同的并發(fā)癥。

3.1 胸痛及異物感 支架置入術(shù)后出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛不適，是由于支架膨脹后擠壓周圍組織所致，無需特殊處理，在術(shù)后1周可消失，較劇烈者予以對癥止痛治療［3］。刺激癥狀及食管異物感會隨著進食的改善而逐漸適應(yīng)消失。本組食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)并食管氣管瘺1例出現(xiàn)胸痛及食管異物感明顯，用止痛藥才能緩解。

3.2 嘔吐 應(yīng)觀察患者有無惡心、反酸情況。指導(dǎo)患者少食多餐，建立新的飲食習(xí)慣:餐后保持坐位或直立體位，進食1～2小時后再取臥位，睡前不進食或睡前半小時站立活動促進胃的排空，睡時床頭抬高約15°～30°。適當服用胃動力藥物及制酸劑和粘膜保護劑等措施改善嘔吐情況。

3.3 支架移位 食管腫塊瘢痕的回縮力、支架的自膨彈力、支架與食管壁的磨擦力及支架兩端的“喇叭口”是防止支架移位的阻力。容易發(fā)生在支架置入時定位不準確、支架膨脹不好和對原發(fā)病灶的治療過程中。支架置入術(shù)后要注意定期復(fù)查，對于支架膨脹不好者，可使用球囊氣管在支架內(nèi)擴張，即可避免。本組發(fā)生支架移位3例，2例及時在內(nèi)鏡下用活檢鉗上提支架復(fù)位，1例在置入后觀察位置時由胃鏡把支架推入胃內(nèi)，推注冰水后取出支架再置入。處理上首先注意適應(yīng)證的選擇，梗阻不嚴重的不必置入支架;適當加長支架和增加直徑以增加摩擦力、選擇柔順性較好的支架、釋放時把支架中心放于狹窄段中央等能減少移位。

3.4 支架堵塞 主要有二種情況，一為腫瘤發(fā)展或組織增生所致再狹窄:多發(fā)生在上端。涂膜支架的使用避免了腫瘤組織生長通過支架的網(wǎng)狀空隙突入支架造成再狹窄，是腫瘤組織生長超過支架上下口而引起。還有是食管正常蠕動到支架上端受阻，使支架上端和柔軟的食管產(chǎn)生切割力，使黏膜受損，久而久之，可造成缺血和組織增生。預(yù)防上要重視在支架置入后對原發(fā)病灶進行治療，避免腫瘤組織的進一步生長。處理上可在狹窄段再置入一個支架，上下兩支架間壓接在2cm比較合適。本組有5例是腫瘤發(fā)展及組織增生而梗阻，采用球囊擴張、再置入支架解除再狹窄。二是食物梗阻:有3例由于進食固體食物發(fā)生堵塞，采用在胃鏡直視下用活檢鉗一點點取出食物。要囑患者術(shù)后養(yǎng)成細嚼慢咽的進食習(xí)慣，進食后最好飲數(shù)口溫水緩沖支架內(nèi)膜和防返流膜。

3.5 出血 術(shù)后嚴密觀察患者生命體征、面色，如有面色蒼白、血壓下降、吐血或黑便等應(yīng)密切觀察出血量及性質(zhì)。多為少量滲血，能自行停止，輕度出血者可給予去甲腎上腺素口服。大出血者應(yīng)盡快建立靜脈通道補充血容量，靜脈推注止血藥、血管收縮劑。食管內(nèi)灌注冰鹽水，尋找出血相關(guān)動脈，球囊導(dǎo)管壓迫止血。出血止住后數(shù)天病情穩(wěn)定，當機力斷取出支架。本組有3例少量出血自行停止。

4 結(jié)論

食管支架置入術(shù)，對不宜手術(shù)及不愿手術(shù)者解除晚期食管癌、賁門癌所致食管梗阻是有效的治療方法。但要做好術(shù)前評估，掌握好適應(yīng)癥，嚴密觀察，正確處理并發(fā)癥，使該技術(shù)更安全有效，提高病人生活質(zhì)量。

［1］Frimberger E.Expanding spiral:A new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenvses［J］.Endeseopy.1983，15(3):213－215.

［2］賈秋紅，劉福建，韋愛呂，等.內(nèi)鏡下金屬支架置放術(shù)治療晚期食管癌［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(5)415—416.

［3］梁秀芬，任煒，余圍政，等.食管支架選擇應(yīng)用的臨床探討［J］.介入放射學(xué)雜志，2001，10:349.