閆 恒

吉林省松原市前郭縣中醫(yī)院內(nèi)科，吉林 前郭 131100

1 組方配伍及辯證加減

柴胡桂枝湯系小柴胡湯和桂枝湯各取半量合劑而成，由柴胡、黃芩、人參、桂枝、白芍、半夏、甘草、生姜、大棗九味藥組成。

余采用柴胡桂枝湯為主方，適當加味治療腹卒中痛病達十余種，每獲奇效。一般上焦胸痛，真心痛，屬痰阻胸陽者加瓜蔞、薤白;屬血阻脈絡加丹參、檀香;中焦胃腕痛，屬氣滯者加川楝子、延胡索;胃痙攣加木香、大白藥;胸脅疾患，膽道蛔蟲加烏梅、大白藥、膽道結(jié)石加金錢子、雞內(nèi)金;膽囊炎加茵陳、川楝子、蒲公英;下焦闌尾炎加丹皮;宮外孕加丹參、桃仁;附件炎加丹皮、紅花;腸梗阻加芒硝;腸痙攣加川楝子、大白藥。只要辯證準確，加味適當，就必獲顯效，即使一時難以確診的胸腹卒痛，亦可根據(jù)疼痛部位，適當加味，效果亦著，一般上焦加瓜蔞、丹參;中焦加百合、烏藥、川楝子、元胡;下焦加丹皮。

2 止痛機理探討

祖國醫(yī)學認為“不通則痛”，“痛則不通”。不通之因有虛實之分，即“不榮實阻”不榮者有氣虛、血虛、陽虛、陰虛;實阻者有氣、血、痰、食等實邪阻滯?？傊惨鹦馗固弁粗蚨嗍切皻馓N結(jié)脾胃，熏蒸于肝膽，阻于中焦，滯于脈絡，而致氣機不暢作痛。病位不論在胸、在腹、在脅下或在少腹，病因不論寒邪阻滯，或停食或氣滯，或血瘀，抑或痰阻，其總的病機不在外阻三焦，氣機不暢所致。這就充分說明胸腹諸痛，盡管病位廣，病因雜，但三焦氣澀，氣機不暢是關(guān)鍵。所以疏通三焦是治療胸腹諸痛之根本。而柴胡桂枝湯恰能宣通營衛(wèi)，通陽散結(jié)，疏通三焦，所以柴胡桂枝湯是治療三焦氣澀，氣機不暢所致幸福諸痛的妙方。

3 病案舉例

例1.心絞痛

劉某，男，55歲，農(nóng)民，住院號8068。

因陣發(fā)性胸痛，氣短胸悶兩天，于2008年8月26日以冠心病，心絞痛收住院。病人兩天前，夜間突然憋醒，心前區(qū)壓榨性心痛，肢冷汗出，約持續(xù)2～3分鐘消失，次日又出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛數(shù)次，痛后自感胸悶氣短，查體BP21.3/13KPa，雙肺聽診正常，心音低鈍、納呆乏力，惡寒肢冷，觀病人面色潮紅，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑有力，擬胸痹證。給柴胡桂枝湯加瓜蔞、丹參、棗仁治之，服用3劑，癥情大減，胸痛除，食增神爽，守方繼服，調(diào)治一周痊愈出院。

例2.急性胰腺炎

王某，女，24歲，油漆廠工人，住院號6896。

病人因上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐發(fā)熱一天，擬急性胰腺炎于 2008年 6月 18日入院。入院查體;BP16/10.7KPa，T38.5℃，急病容，神志清，心肺、上腹部壓痛，以左上腹為著，未捫及包塊，肝脾未及，查WBC18.6X109/L，中性85%，血清淀粉酶128單位，尿液淀粉酶64單位。入院后給予輸液，解解痙止痛，抑制胰腺分泌等法治療，疼痛不減。請中醫(yī)會診，詢病人脘腹劇烈鈍痛，口苦咽干，惡心嘔吐，不欲飲食，飲入即吐，惡寒發(fā)熱，大便干結(jié)，小便黃赤，觀病人痛苦貌，面潮紅，苔膩黃，按之上腹痛，脈弦滑有力，綜觀脈證屬于濕熱蘊結(jié)，三焦氣滯所致。給柴胡桂枝湯加中吉、川楝子，蒲公英，竹茹，水煎分兩次服，日1劑。1劑疼減，發(fā)熱退，稍能食，又進3劑，諸癥大減，按之尚疼，體溫正常。二便自調(diào)，食欲增，守方繼服，10劑痊愈出院。

例3、急性闌尾炎

趙某，男，34歲，因腹痛3天，診斷闌尾炎，經(jīng)西藥治療不見好轉(zhuǎn)，請余診治。詢病人三天前，先胃脘痛而后轉(zhuǎn)右下腹劇痛，惡心嘔吐，全身寒戰(zhàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院經(jīng)輸液，中西醫(yī)治療，證勢雖減，但疼痛不除，仍發(fā)熱，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃少津，按右上腹肌緊張，壓痛，反跳痛明顯，可觸及雞子打包快，雙脈弦滑有力，綜觀脈證舌苔，屬邪熱瘀阻，三焦不暢。給柴胡桂枝湯加丹皮、桃仁，水煎服，日1劑，3劑腹痛大減，體溫正常，6劑痛除，包塊消失，又進3劑痊愈，隨訪3年未見復發(fā)。

4 體會

根據(jù)張仲景“柴胡桂枝湯方，治心腹卒中痛者”，認證關(guān)鍵在一個“卒”字， “卒”謂急也，即突然暴發(fā)之義。就臨證柴胡桂枝湯治療胸腹痛，對突然發(fā)作者效果更佳，對慢性胸腹疼痛效果稍差。通過多年臨床觀察，以急性心絞痛、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲、闌尾炎、胃痙攣、潰瘍病等急性發(fā)作之病有立竿見影之效，而對慢性腹痛治療效果稍差。這也可能是柴胡桂枝湯是以通為主，疏通三焦的作用有關(guān)。

柴胡桂枝湯其臨證效果如何，其藥物用量亦是關(guān)鍵。根據(jù)臨床觀察，柴胡用量不能少于20克。一般臨床有效劑量應為：柴胡25克，桂枝、白芍、半夏、生姜、甘草、人參、黃芩均為10克，否則，療效不顯。