王玉琴

溧陽市婦幼保健院，江蘇 溧陽 213300

CSP是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增高，CSP的發(fā)生率出現(xiàn)不斷增加的趨勢［1］，如不能及時診治常會發(fā)生難以控制的大出血，值得臨床醫(yī)生重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38例CSP均來自2003-11月至2010-11月間我院住院患者。患者的年齡25～43歲，平均31.25±4.05歲，藥物流產(chǎn)17例，人工流產(chǎn)17例。前次剖宮產(chǎn)到本次妊娠時間間隔為3～11年，平均5.82±2.65年。孕周在37～62天，平均為48天。

1.2 臨床表現(xiàn)

38例患者，23例 (23/38)在停經(jīng)后出現(xiàn)陰道少量不規(guī)則流血，3例陰道出血超過月經(jīng)量，只有4例終止妊娠前B超檢查明確診斷。終止妊娠過程中3例陰道出血正常，35例陰道出血均有300-2000ml。

1.3 診斷 38例中僅4例在術前診斷明確，可見子宮下段前壁異常低回聲或混合性包塊及周邊血流，1例見妊娠囊。34例術前雖然做了超聲檢查，但均誤診。在藥物流產(chǎn)術或人工流產(chǎn)術中大出血之后，急查超聲檢查提示子宮下段處異常低回聲，周邊血流信號明顯，方才明確診斷。

1.4 治療 本組38例中29例藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或刮宮手術時大出血后保守治療成功;3例藥物保守治療后刮宮成功。6例在行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)過程或藥物保守治療中發(fā)生陰道大出血，并發(fā)DIC，其中3例行全子宮切除術，3例行病灶切除+子宮修補。

1.4.1 藥物保守治療 4例先行藥物保守治療，成功3例。予甲氨蝶呤100mg單次肌內(nèi)注射，米非司酮50mg，每12小時1次，連服3天，治療后1周根據(jù)血β-HCG(下降80%以上)，決定是否追加治療。4例中2例符合標準，1例進行重復首次用藥治療;均獲得良好治療效果。在 β-HCG接近正常水平時，在B超的監(jiān)護下進行刮宮治療，患者的出血量均＜100ml。治療過程未見明顯副反應。1例保守治療過程中陰道大出血急診病灶切除+子宮修補。

1.4.2 29例藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或刮宮手術時大出血后保守治療成功。行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)過程中發(fā)生陰道大出血，子宮內(nèi)紗布填塞后仍無效，急行子宮動脈栓塞 (UAE)和甲氨蝶呤20 mg介入治療，術后血止。第2日起監(jiān)測血β-HCG，并繼續(xù)予甲氨蝶呤100 mg單次肌內(nèi)注射，并配合米非司酮50 mg口服，每12小時1次，連用3天，1周后血β-HCG為明顯下降，隨訪4周血β-HCG，大部分正常。21例復查B超子宮下段前壁混合性包塊，予清宮術，術中出血均＜100ml，8例B超檢查示：下段前壁不均質(zhì)回聲，未予清宮，29例均術后正常月經(jīng)來潮。

1.4.3 手術治療 6例在行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)過程或藥物保守治療中發(fā)生陰道大出血，并發(fā)DIC，診斷明確后其中3例年齡較大行全子宮切除術，3例行病灶切除+子宮修補治療，術中見子宮前壁病灶侵及子宮肌層、漿膜層。術后病理檢查見絨毛組織。

2 討論

2.1 發(fā)病率及病因 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是剖宮產(chǎn)術后的一種遠期并發(fā)癥。王世閬報道［2］目前發(fā)生率已達1/1 800～1/2 216。38例CSP均有有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術后的年限無關，故嚴格剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率能有效減少CPS發(fā)病率。CSP導致大出血的原因為其種植于子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛植入子宮肌層，嚴重者可穿透子宮，終止妊娠時，胎盤剝離，血竇開放，且該處血運豐富，而肌層薄弱，難以達到壓迫止血的目的，造成大出血。

2.2 診斷及治療 CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血常誤診為先兆流產(chǎn)。有資料表明［3］：術前確診的患者僅 37%，而63%的患者在術中、術后發(fā)生陰道大出血時作進一步檢查才得以確診。產(chǎn)科醫(yī)生及B超醫(yī)生應加強對本病的重視和認識，提高早期診斷率。對有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠和術中即有大量鮮血自宮頸口涌出，應排除CPS。對于疑似患者應與臨床醫(yī)生加強溝通，必要時行超聲檢查的動態(tài)觀察，治療可①對已經(jīng)B超明確診斷的患者采用米非司酮+甲氨蝶呤保守治療，動態(tài)監(jiān)測患者的血液β-HCG值，必要時待β-HCG接近正常水平，在B超的監(jiān)護下方可進行清宮治療。②子宮動脈栓塞術 (UAE)和甲氨蝶呤介入治療：人工流產(chǎn)時發(fā)生大出血，UAE是首選的止血方法。此方法不僅安全、快捷，但UAE需要一定的條件。③人工流產(chǎn)陰道大出血超過2000mL，隨時危及著患者的生命，或年齡較大，必須緊急的切除子宮以保證患者的生命的安全。

［1］ Jurkovic D，HillabyK，Woelfer B，et，al.First-trimester diagnosis andman-agement of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesareansection scar［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3)：220-227

［2］王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25

［3］韋浪花，莊亞玲，黃麗麗.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處早期妊娠70例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科學，2007，42(7)：487-488.