杜佳， 陳玉恒， 代敏， 鄭同章， 李倩

2007年，WHO國際癌癥研究所（International Agency for Research on Cancer/ World Health Organization，IARC/WHO）確認(rèn)，倒班能引起人體的生理節(jié)奏紊亂，是可能的人類致癌危險因素（2A級）［1］。其中，影響倒班工人生理節(jié)奏紊亂的夜光暴露（light－at－night，LAN）是重要的危險因子。長期夜光暴露能夠引起人體內(nèi)的激素分泌紊亂，可能導(dǎo)致各種癌癥及其他疾病的發(fā)生。鑒于我國目前相關(guān)研究報道較少，本文重點對職業(yè)場所和家庭場所夜光暴露與癌癥的流行病學(xué)研究予以綜述。

1 夜光暴露導(dǎo)致癌癥假說的提出

1980年，Lewy等［2］首次報道人體內(nèi)褪黑素的含量與光照強度有關(guān)，即燈光能抑制褪黑激素的分泌。隨后，Shah等［3］發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的燈光（24h/d）不僅導(dǎo)致剛出生的老鼠發(fā)生化學(xué)性誘發(fā)型腫瘤，而且會改變其乳腺組織的正常發(fā)育。1987年，Stevens［4］首次提出，發(fā)達(dá)國家乳腺癌發(fā)病率的增加可能與夜光暴露的增多有關(guān)，其認(rèn)為夜光暴露可能破壞激素晝夜分泌的規(guī)律；此后，Stevens等［5］于2007再次報道，夜光暴露對人體的生理、行為及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)均能產(chǎn)生不良影響，如導(dǎo)致生物節(jié)律紊亂、抑制褪黑激素合成和提高皮質(zhì)醇含量等。

2 夜光暴露導(dǎo)致癌癥的機制

夜光暴露作用于松果腺，抑制褪黑素的分泌，進(jìn)而反饋性促進(jìn)性激素的分泌，從而導(dǎo)致激素的晝夜分泌紊亂，使處于生長潛伏期的癌細(xì)胞得到釋放，或激活處于不活躍期的癌細(xì)胞內(nèi)的亞油酸活性［6］，可能是引起人群性激素依賴性腫瘤發(fā)生的重要原因［7］。其次，夜光暴露可能導(dǎo)致生理節(jié)奏時鐘基因突變，引起DNA損傷反應(yīng)或造成細(xì)胞增生和細(xì)胞凋亡等過程發(fā)生異常情況，進(jìn)而導(dǎo)致癌癥的發(fā)生［8］。此外，長期夜光暴露可引起夜班人群睡眠失調(diào)或睡眠剝奪，從而引起人體的免疫缺陷［9］，這也可能是引起癌癥危險性增加的原因之一，其機制可能與細(xì)胞免疫功能［10］及組織新陳代謝［11，12］有關(guān)。如睡眠剝奪抑制自然殺傷細(xì)胞的活性［13］，并改變輔助性T細(xì)胞1（T Helper 1）和輔助性 T細(xì)胞2（T Helper 2）之間的平衡，降低細(xì)胞的免疫防御及監(jiān)測功能［14，15］。

3 職業(yè)場所夜光暴露與癌癥

3.1 職業(yè)場所夜光暴露與乳腺癌

目前，夜光暴露的研究主要集中于職業(yè)場所的夜光暴露，即倒班人員的夜光暴露，尤其是夜班人員與乳腺癌的研究。IARC/WHO將倒班列為可能的人類致癌危險因素，其主要證據(jù)來自8個倒班和乳腺癌的人群流行病學(xué)研究結(jié)果［16～23］，其中，6個研究結(jié)果表明，從事夜班工作增加了婦女發(fā)生乳腺癌的危險性［16～21］。

2個前瞻性隊列研究均來自美國哈佛大學(xué)護(hù)士隊列。Schernhammer等［16］于2001年報道，從事30年以上夜班工作的護(hù)士患乳腺癌的危險性比未從事夜班工作的護(hù)士增加了36%（95%CI＝1.04～1.78）。趨勢檢驗表明，乳腺癌的發(fā)病危險性隨夜班累積時間的延長而增加（Ptrend＝0.02）。2006年，Schernhammer等［17］得出類似結(jié)果，從事20年以上夜班工作的護(hù)士發(fā)生乳腺癌的危險性比未從事夜班者增加了79%（95%CI＝1.06～3.01）。

3項巢式病例對照研究來自挪威和丹麥夜班女性的研究報道。Tynes等［18］于1996報道，挪威女性報務(wù)員乳腺癌發(fā)病率顯著高于全國女性乳腺癌的平均發(fā)病水平（SIR＝1.5；95%CI＝1.1～2.0）。2001年，Hansen等［19］報道，每年從事夜班工作半年以上的女性患乳腺癌的危險是無夜班工作史的1.5倍（95%CI＝1.2～1.7），從事6年以上夜班的婦女患乳腺癌的危險性增加了50%（95%CI＝1.3～1.7）。此后，Lie等［20］于2006年的研究結(jié)果表明，從事30年及以上夜班工作的護(hù)士患乳腺癌的危險性是未從事夜班工作護(hù)士的2.21倍（95%CI＝1.10～4.45）。趨勢檢驗亦表明，乳腺癌的危險性隨夜班累積時間的延長有顯著增加的趨勢（Ptrend＝0.01）。

2項病例對照研究中，Davis等［21］于2001年報道，值長夜班（晚上7點至次日上午9點）的婦女患乳腺癌的危險性增加了60%（95%CI＝1.0～2.5）。趨勢研究表明，每周增加1h夜班，發(fā)病危險性增加6%（95%CI＝1.01～1.13）。而 O’Leary等［22］于2006年報道的研究卻發(fā)現(xiàn)，夜班降低婦女患乳腺癌的危險性（OR＝0.55；95%CI＝0.32～0.94）；此外，在Schwartzbaum 等［23］于2007年報道的一項基于1960和1970年瑞典國家統(tǒng)計資料和腫瘤登記資料的隊列研究結(jié)果，同樣未發(fā)現(xiàn)夜班增加女性患乳腺癌的危險性（SIR＝0.97；95%CI＝0.67～1.40）。

目前，有2項關(guān)于夜班和乳腺癌的Meta分析。Megdal等［24］于2005年報道的 Mata分析結(jié)果顯示，從事夜班工作使女性患乳腺癌的危險性增加51%（95%CI＝1.36～1.68）。Viswanathan等［25］于2009年報道的Mata分析結(jié)果也顯示，從事夜班工作的女性患乳腺癌的危險性較未從事夜班工作的女性增加了40%（95%CI＝1.19～1.65）。

3.2 職業(yè)場所夜光暴露與前列腺癌

前列腺癌與乳腺癌都屬于性激素依賴性腫瘤，二者具有極為相似的生物學(xué)特性及流行病學(xué)特征［26～28］。目前，關(guān)于夜光暴露與前列腺癌的研究較少，且主要是職業(yè)場所夜光暴露，其證據(jù)主要來自2項關(guān)于飛行員隊列的研究［29，30］。飛行員特殊的職業(yè)環(huán)境，導(dǎo)致他們常暴露在儀器發(fā)出的電磁場中或宇宙的電離輻射下。1996年，Band等［29］報道，加拿大男性乘務(wù)員前列腺癌的發(fā)病率顯著高于全國男性前列腺癌的平均發(fā)病水平（SIR＝1.87；90%CI＝1.38～2.49）。Pukkala等［30］于2002年報道男性前列腺癌標(biāo)化發(fā)病率為1.21（95%CI＝0.93～1.54），且飛行時間超過10 000h的男性患前列腺癌的危險性是飛行時間少于5 000h的3.88倍（95%CI＝1.26～1.90；Ptrend＝0.01）。

3.3 職業(yè)場所夜光暴露與結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌和其他癌癥

在研究倒班與乳腺癌和前列腺癌關(guān)系的同時，研究人員也在探索夜光暴露與其他癌癥的關(guān)系，如結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌等。2003年，Schernhammer等［31］報道，從事夜班工作15年以上的護(hù)士患結(jié)直腸癌的危險性比未從事夜班工作的護(hù)士增加了35%（95%CI＝1.03～1.77）。趨勢檢驗表明，結(jié)直腸癌的發(fā)病危險隨著夜班累積時間的延長而增加（Ptrend＝0.04）。Viswanathan 等［32］于 2007 年 報道，從事20年以上夜班工作的護(hù)士患子宮內(nèi)膜癌的危險性比未從事夜班工作的護(hù)士增加了47%（95%CI＝1.03～1.14）。趨勢檢驗表明，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病危險性隨夜班累積時間的延長而增加（Ptrend＝0.04）。

4 家庭場所夜光暴露與癌癥

家庭場所夜光暴露主要包括夜間睡眠時臥室燈光、電視機紅外線及其他信號燈等的暴露，或無遮光設(shè)施而使客廳或街道燈光射入臥室等［33］。目前，關(guān)于家庭場所夜光暴露與癌癥的流行病學(xué)研究較少，且集中于乳腺癌的研究。

Davis等［21］報道了關(guān)于居室夜光暴露和乳腺癌風(fēng)險的研究。該研究將夜間居室明暗度分為6個等級（完全黑暗、能看到手、能看到床尾、能看到整個房間、能勉強讀書、能隨意讀書）。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在明亮居室環(huán)境下睡眠的女性患乳腺癌的危險性較在黑暗居室環(huán)境下睡眠的女性增加了40%（95%CI＝0.8～2.6）；此外，每周至少2.6個晚上在1∶00am～2∶00am蘇醒會增加婦女患乳腺癌的危險性（OR＝1.7；95%CI＝1.0～3.1）。趨勢研究表明，乳腺癌增加的危險性隨著頻繁無高峰期睡眠年數(shù)的增加而增加（Ptrend＝0.04）。O’Leary等［22］研究結(jié)果顯示，晚上睡眠時頻繁開燈的女性（≥2晚/周，且≥2次/晚）比很少開燈（＜1次/月或者從不）的女性發(fā)生乳腺癌的危險增加65%（95%CI＝1.02～2.69）。

2010年，Li等［33］報道了一項在美國Connecticut的病例對照研究。該研究收集所有對象的睡覺時間（白天或夜間）和睡眠時的居室環(huán)境（是否開電燈、電視或收音機等；是否有街燈、信號燈或其他外部燈光；是否關(guān)窗簾）等信息。結(jié)果顯示，與夜間睡覺女性相比，白天睡覺的女性患乳腺癌的風(fēng)險較大（OR＝1.4；95%CI＝0.5～4.3）；開燈睡覺的女性患乳腺癌的危險性較不開燈睡覺的女性增加了40%（95%CI＝0.7～2.7）。最近，Kloog等［34］報道了一項病例對照研究結(jié)果，根據(jù)研究對象自我評估將臥室光照強度分為：無光照、低亮度、正常亮度、高亮度，結(jié)果顯示，在明亮環(huán)境下睡眠的女性患乳腺癌的危險性比在黑暗環(huán)境睡眠的女性增加22%（95%CI＝1.12～1.31）。

5 夜光暴露與癌癥的流行病學(xué)研究中存在的問題及展望

5.1 夜光暴露與癌癥的流行病學(xué)研究中存在的問題

自Steven于1987年首次提出夜光暴露假說，至今已得到大量實驗室研究結(jié)果的支持，但夜光暴露與癌癥的流行病學(xué)研究仍然存在缺陷。主要表現(xiàn)在：第一，夜光暴露導(dǎo)致癌癥發(fā)生的過程中，有諸如年齡、癌癥家族史、職業(yè)史等混雜因素的影響；第二，在進(jìn)行夜光暴露是否導(dǎo)致癌癥的研究時，無論是隊列研究還是病例對照研究，都需要較長的隨訪時間或夜光暴露史，可能存在失訪偏倚或回憶偏倚；第三，目前相關(guān)研究的樣本量較小；第四，目前關(guān)于夜光暴露與癌癥的流行病學(xué)研究還比較有限，主要集中于職業(yè)場所的夜光暴露，對家庭場所的夜光暴露研究較少。

5.2 夜光暴露與癌癥的流行病學(xué)研究中的展望

對于夜光暴露與癌癥的流行病學(xué)研究，無論在研究人群還是研究數(shù)量，都存在一定的局限性，以及研究方法本身的缺陷（如混雜因素的影響和抽樣誤差大等）。因此，需要更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)合理的、在不同人群中開展的流行病學(xué)研究，包括更準(zhǔn)確的職業(yè)分類、對混淆因素的有效控制；同時，增加對敏感人群的研究，包括環(huán)境和基因交互反應(yīng)在腫瘤發(fā)生中的作用。關(guān)于夜光暴露與癌癥的流行病學(xué)研究還僅僅是一個開始，其因果關(guān)系的確定有待進(jìn)一步的實驗依據(jù)和其他研究方法的驗證。

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