王艷霞

(山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院,277101)

鑒別診斷是診斷和治療疾病的一項十分重要的內(nèi)容,是我們每天診療中都會遇到的問題,不經(jīng)過鑒別則可能因誤診而導(dǎo)致誤治。在《金匱要略》中仲景十分重視鑒別診斷,其內(nèi)容包括病與病的鑒別、證與證的鑒別等。筆者通過學(xué)習(xí)《金匱要略》,將《金匱要略》中的鑒別診斷法淺談如下。

病與病的鑒別診斷

1.《金匱要略》中病與病的鑒別診斷法。

兩個或兩個以上的病,由于存在病因相似;病機相近,或相同;病位相近或相同;癥狀相同或相似,必須作出鑒別診斷,以明確疾病名稱、基本病因、病理、病位及性質(zhì),以便進一步辨證治療。本法在《金匱要略》中用數(shù)病合篇的辦法,除了提出各自的主癥主脈等以外,還提出其相同或相似的癥狀、脈象以便同中求異、異中求同的鑒別。如百合狐惑陰陽毒病,三病存在著一些相同或相似癥狀,三病皆與血脈有熱和心臟有關(guān),但各有其主癥和病機,同中有異,故需鑒別診斷。血痹與虛勞,二病同屬氣血陰陽虛弱之病,雖病名不同,主癥有區(qū)別,但可以互相轉(zhuǎn)化、互相影響。如氣血虛弱的患者感受風(fēng)邪后引起局部肢體麻木者,則稱為血痹。血痹進一步發(fā)展,也可變?yōu)樘搫诓?故二者可能有相同的氣血不足之脈證,但治法不一,需互相鑒別。此外有肺痿、肺癰、咳嗽上氣三種肺臟之病;胸痹與心痛兩種病變;腹?jié)M、寒疝、宿食三種胃腸道病變;消渴、小便不利、淋病屬腎與膀胱病變;驚悸與血證同屬心與血脈之病;嘔吐、噦、下利病等胃腸道病等等,都是其病位、癥狀、脈象等相同而又有不同之處,具體詳參各病的分篇論述,在此不多贅述。

《金匱要略》書中還多處指出病與病的鑒別要點,例如在水氣病中原文第4條即指出:“太陽病脈浮而緊,法當(dāng)骨節(jié)疼痛,反不痛,身體反重而酸,其人不渴,汗出即愈”。是說明太陽病與風(fēng)水病的鑒別要點。因二者皆可由感受風(fēng)寒之邪引起,病邪相同,故可出現(xiàn)發(fā)熱、惡風(fēng)或惡寒、無汗、脈浮緊等相同的癥狀,但太陽傷寒則當(dāng)身痛骨疼,是因寒邪郁表所致;風(fēng)水則為水濕在表,故表現(xiàn)身體重而酸,重是濕邪為病的特點,酸是風(fēng)邪為病的表現(xiàn),故曰反重而酸,當(dāng)然還有面目輕度浮腫。但縱使不腫,僅就重酸與身痛即可辨風(fēng)寒與風(fēng)濕了。類此病與病之間需作出鑒別診斷在《金匱要略》中多處出現(xiàn)。如歷節(jié)病的關(guān)節(jié)出黃汗與黃汗病的鑒別;婦人篇中婦人妊娠與癥病的鑒別等等,都論述詳細。病與病之間,有時會出現(xiàn)相同的癥狀,這是因為病位相同或相近,病機相同或相近,故它們之間必須互相進行鑒別診斷。首先明確是什么病,然后在此基礎(chǔ)上進一步辨證。

2.病與病的鑒別診斷法的臨床應(yīng)用體會。

(1)臨床必須熟悉每個病的病名及其主證,病因、病機、病位,只有明確其斷診后才能進一步深入辨證。但有時也不必一定要完全對上書本的病因病機,必須結(jié)合該病主證來辨病,可以臨時根據(jù)病者的實際病因病機進行辨證治療。例如《金匱要略》書上對痙病的主證及病因病機已論述得十分明確,為陰津不足、筋脈失養(yǎng)所成,理當(dāng)養(yǎng)陰生津止痙,而外感風(fēng)邪是一個誘發(fā)因素,故有剛?cè)岫d之分,而分別用葛根湯和瓜蔞桂枝湯治療。但臨床上有些頸項強直、四肢強急者(即痙病)系因濕邪引起(或濕熱或寒濕);有的可能由痰熱內(nèi)盛引起等,不是皆由陰津不足而產(chǎn)生。《金匱要略》中也有大承氣湯治熱盛津傷痙病者,本證是其變證,可見熟悉其病的主證、主脈是十分重要的,臨床要靈活變通。

(2)若病與病之間有相同癥狀者,須細心辨認,分辨清楚。例如痰飲病的狹義痰飲甘遂半夏湯證與下利病中的虛寒下利可能相似,皆可見下利,心下痞堅,脈沉等。但前者是實證,故下利后反快,因飲去陽復(fù);后者則利后體倦乏力,陽氣不足之故也。一則瀉利后反覺輕松,當(dāng)時腹?jié)M略減,但繼則腹?jié)M如故,此與《金匱要略》中所言“利反快,雖利心下續(xù)堅滿,此為留飲欲去故也”句完全合拍;二則右脈沉伏細微,左兼細滑之象,這是飲盛陰陽潛伏的脈象與《金匱要略》所云“病者脈伏”一句又是一致。三則心下滿痛拒按是實證非虛證?？梢娽t(yī)者熟悉原文,仔細鑒別十分重要。一為痰飲病,一為虛勞病,須鑒別。

臨床上很多病是需要鑒別的,如郁證與陰虛喉痹都有咽喉不適,如有物吞不下、吐不出等癥狀,但郁證有精神刺激的病史,多發(fā)生于中青年女性,有氣郁、火郁、食郁、痰郁等區(qū)別,每因情緒刺激而加重;陰虛喉痹則多為男性,多因感冒不愈,長期煙酒及辛辣食物有關(guān),常兼咽干咽癢、灼熱等癥狀。

此外,肺脹與咳嗽、哮喘的鑒別;肺癰與痰飲咳嗽、肺痿的鑒別;腹?jié)M需與痞滿、胸痹鑒別;反胃嘔吐與噎嗝、反胃的鑒別等等都是運用此種鑒別方法。

證與證的鑒別診斷

1.《金匱要略》中證與證的鑒別診斷法。

同一種病,因人的體質(zhì)、感邪的輕重、兼夾其他病邪的性質(zhì)或飲食、生活習(xí)慣等的不同,在不同的人或同一個人的不同的病程中表現(xiàn)的癥狀、脈舌也不一樣,這就須作出鑒別診斷。不同的病可產(chǎn)生相同癥狀,究竟是此病還是彼病須鑒別。一個病有無兼表、兼里,兼食滯、氣滯、瘀血等也須作出鑒別?！督饏T要略》中對這些鑒別方法特別重視?！督饏T要略》將每一病分為多種類型,不同類型其癥狀脈象不同,病機有別,故施予不同方藥。同一胸痹可分為瓜蔞薤白白酒湯證、瓜蔞薤白半夏湯證;同一證型又有不同治法,如“胸痹心中痞,氣結(jié)在胸、胸滿脅下逆嗆心”,就有枳實薤白桂枝湯和人參湯證的不同,這些不同方所治之證必然有差異。像此類的鑒別各篇皆可見,須作出鑒別診斷后方能選方用藥。

另外,仲景善于利用一個反字強調(diào)鑒別時辨證的要點。例如痙病本應(yīng)有項背強直之證,原文中“太陽病無汗反惡寒者,名曰剛痙”。用“反惡寒”三個字來說明要與發(fā)熱汗出不惡寒的柔痙相鑒別,惡寒與不惡寒是鑒別剛?cè)岬囊c。嘔吐噦下利病中,“嘔家本渴,今反不渴者,以心下有支飲故也”。提出嘔家口渴為飲邪外出,今反不渴,飲仍停于內(nèi),以一“反”字強調(diào)飲邪去與未去的鑒別要點。

以上為《金匱要略》中有關(guān)證與證鑒別診斷內(nèi)容,因篇幅所限不能盡舉。

2.在《金匱要略》中十分強調(diào)證與證的鑒別診斷的臨床應(yīng)用。包括證型之間、癥狀與癥狀的鑒別。臨床特別要重視同一病名之間的不同證型要做好鑒別診斷,其方法主要有兩點:

(1)以主癥或其中一癥的特點進行鑒別。例如胃痛或腹痛。隱痛多屬虛證;脹痛為氣滯;刺痛為瘀血;喜按或餐后痛減多屬虛證;拒按或餐后加重者多屬實證;喜溫為寒證,惡熱為熱證等等。

(2)從兩個或兩個以上的癥狀綜合分析進行鑒別。如嘔吐一病,若一女性每逢月經(jīng)來潮前開始發(fā)作嘔吐,并逐漸加重,伴有頭暈、精神緊張、煩躁易怒、全身乏力、時有便稀、舌質(zhì)淡、苔白微黃、脈細數(shù)等癥。此治療若以化痰和胃,選二陳湯加竹茹、黃連清胃以止嘔則無效。應(yīng)用干姜黃芩黃連人參湯則嘔吐立止。因其本是一個肝郁化火,從經(jīng)前病發(fā)(因經(jīng)前氣郁血滯)及頭暈、精神緊張、煩躁易怒,可知肝氣橫逆犯胃,脾胃虛寒從全身乏力見一端,治應(yīng)予清肝之芩連清泄肝火,干姜、人參以溫脾散寒止嘔,故嘔吐立愈。

綜上所述,《金匱要略》在鑒別診斷方面有許多值得我們進一步研究的地方。