石 成

（湖南省花垣縣人民醫(yī)院，湖南 花垣 416400）

闌尾炎是臨床上最常見的急腹癥，闌尾切除術是普外科醫(yī)師最常做的手術之一。闌尾切除術后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥為10%～15%，這些并發(fā)癥輕者對患者造成身心痛苦，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴重者威脅患者生命[1]?；ㄔh人民醫(yī)院1994年1月至2007年12月共收治15例闌尾炎術后再開腹手術患者，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 資料

本組15病例中男性11例，女性4例，最小年齡7歲1例，最大52歲1例。其他均為年齡24～47歲的青年患者。病例來源：外院轉入9例，花垣縣人民醫(yī)院6例。腹腔膿腫13例，其中遺留糞石7例；術后出血1例，術后粘連性腸梗阻1例。該組病例術后均診斷為急性闌尾炎并穿孔，腹膜炎，術后放置引流管6例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

本組13例腹腔膿腫患者均在術后5～12d出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹腹痛、惡心嘔吐及直腸刺激癥狀、膀胱刺激癥狀、局限性腹膜炎體征。B超檢查有助于診斷和定位：9例為盆腔膿腫，2例髂窩膿腫，2例為腸間隙膿腫。出血1例為術后18h出現(xiàn)失血性休克癥狀，腹穿出不凝固血后確診。1例腸梗阻均有典型的腸梗阻癥狀和體征，經(jīng)過非手術治療無效。1例患兒術后4d高熱、腹痛、腹脹未緩解，引流管堵塞，轉入花垣縣人民醫(yī)院時合并感染性休克、腎功能不全、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥，病情危重。

2 治療與結果

2.1 治療方法

本組病例中14例均術前診斷明確，13例腹腔膿腫在非手術治療無效后剖腹探查術，術中充分吸出膿液、清除糞石、膿苔、壞死組織，其中7例清除殘留糞石，術中均置入引流管。1例腸梗阻術中發(fā)現(xiàn)為回腸、回盲部、大網(wǎng)膜和切口形成粘連性包塊，中間有壞死組織，回腸因粘連多處成角后狹窄梗阻，給以粘連松解、壞死組織清除、腸減壓、低分子右旋糖酐清洗腹腔、置入引流管。1例出血患者系闌尾動脈結扎線滑脫所致，重結扎闌尾動脈、清除血腫并引流。1例病危患兒術中見腹腔大量惡臭膿液、膿苔，腸管充血、水腫、擴張，回盲部位置近于肝下，闌尾體尾部壞疽、潰爛、溶解消失、腹腔髂窩遺留糞石。給以吸凈膿液、清除膿苔、切除闌尾、充分腹腔引流等處理。術后給予抗感染、補液、充分引流處理。

2.2 結果

本組病例術后痊愈，未出現(xiàn)新的并發(fā)癥。危重患兒因病情重，再手術前并發(fā)癥多、營養(yǎng)不良、恢復慢，術后10d原切口Ⅱ期清創(chuàng)縫合，15d撥引流管，住院22d；其余14例恢復良好，3～5d撥引流管，住院7～14d。

3 討 論

闌尾炎是常見病、多發(fā)病，在臨床中相對容易作出正確的診斷和處理，其手術常不被重視。事實上，并非所有的闌尾炎病例均易于處理，因處理不當而致再手術者時有發(fā)生[2]。

3.1 重視闌尾炎早期診斷和急診手術

急性闌尾炎多數(shù)情況下是闌尾腔內先有梗阻存在，致梗阻遠端的腔內壓增高而闌尾壁的血運因此受阻，細菌然后隨之侵入闌尾壁內引起急性闌尾炎[3]。闌尾炎根據(jù)病史和腹痛特點及仔細的體格檢查一般較容易得出診斷，由于術前很難作出確切的闌尾炎病理定性，保守治療很可能難以控制炎癥而發(fā)生闌尾穿孔，形成闌尾周圍膿腫和彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，增加手術難度。如果術前處理不當，延誤手術時間，急性闌尾炎可演變?yōu)榇┛仔躁@尾炎并腹膜炎及闌尾周圍膿腫，則術后并發(fā)癥的機會大大增加。特別是小孩闌尾炎和老年性闌尾炎有進展快、易穿孔的特點，更應重視早期診斷和手術。故闌尾炎一旦確診，患者無手術禁忌證均應盡早手術。本組病例中有5例與未早期手術可能有關。

3.2 重視穿孔性闌尾炎合并腹膜炎的手術

化膿性闌尾炎、壞死性闌尾炎由于闌尾管腔的堵塞容易形成穿孔、糞漏、糞石落入腹腔，迅速進展為化膿性腹膜炎，腹腔膿腫。如果手術中處理不當，膿液，壞死組織清除不徹底，遺留糞石，術后未引流或引流不充分，難免形成膿腫，術后抗感染對于較大膿腫不一定有效，需要再手術治療。故此類手術應由有經(jīng)驗的普外科醫(yī)師操作，避免因追求過于微創(chuàng)，使術中清腹不徹底，引流管放置部位不正確而引流不充分。本組病例中有7例遺留糞石，說明術中清腹方法存在重大缺陷?？梢?，遺留在腹腔的帶菌糞石為中心局部感染并逐漸形成膿腫，是手術后出現(xiàn)腹腔膿腫的重要原因。1例患兒術中竟然未找到闌尾進行切除，僅僅作盆腔引流處理而結束手術系無經(jīng)驗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)年輕醫(yī)師所為。

3.3 嚴格掌握闌尾周圍膿腫的手術指征和手術方法

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎在其病變過程中形成的炎性包塊，多在闌尾發(fā)炎后48～72h形成，是炎癥擴散和機體防御反應的結果。根據(jù)病程和仔細的體格檢查，闌尾周圍膿腫也較易得出正確診斷。闌尾周圍膿腫一旦形成，治療應以保守療法為主，絕大多數(shù)闌尾周圍膿腫是可以治好的。手術適應證：①保守治療療效不佳，病情有惡化現(xiàn)象者；②兒童或老年人闌尾周圍膿腫；③診斷不能肯定的闌尾周圍膿腫；④膿腫有破潰危險或已有全腹膜炎者[4]。術前因不了解闌尾周圍膿腫已經(jīng)形成而冒然手術，因嚴重的組織粘連、水腫、易脆，術中容易出血術野不清，操作困難，可能引起膿腫流入其他腹腔部位，闌尾系膜動脈不易正確找到或結扎失敗，壞死組織難以完整清除，術后更容易出現(xiàn)出血、粘連、膿腫等并發(fā)癥。正確的處理應該是進行簡單的膿腫引流術即可。本組病例中，術后腸梗阻和腹腔出血各1例均出現(xiàn)在闌尾周圍膿腫術后，術前診斷為急性闌尾炎并腹膜炎，而術中診斷為穿孔性闌尾炎并闌尾周圍膿腫。3.4 合理應用抗生素和術后護理

穿孔性闌尾炎病情一般較急、病情進展快，多為革蘭陰性混合細菌感染。術后應以第三代頭孢類抗生素為主的聯(lián)合用藥或根據(jù)細菌培養(yǎng)加藥敏選用合理抗生素，采取半坐臥位，早期床下活動，促進胃腸蠕動，保持引流管的通暢的術后護理辦法。體質差的患者如術后處理不當則可能出現(xiàn)感染控制不力，引流不暢，加之術中處理不到位，患者容易出現(xiàn)腹腔膿腫，腸粘連甚至腸梗阻等并發(fā)癥。

總之，穿孔性闌尾炎術后出現(xiàn)腹腔膿腫、出血而再手術的嚴重并發(fā)癥，與術者對穿孔性闌尾炎病因、病情進展和演變過程認識不足，對其并發(fā)癥重視不夠，手術指針征把握不嚴，術中操作不當密切相關。重視闌尾炎早期診斷和手術，正確把握的闌尾周圍膿腫的手術指征，合理恰當?shù)氖中g方法，由有經(jīng)驗的手術醫(yī)師或上級醫(yī)師操作，是可以避免此類手術并發(fā)癥的發(fā)生的。

[1] 武正炎.普通外科手術并發(fā)癥預防與處理[J].2版.人民軍醫(yī)出版社,2007：278-279.

[2] 汪志靜.闌尾炎術后近期再手術6例分析[J].腹部外科,2005,18(1)：50-51.

[3] 張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].人民衛(wèi)生出版社,2006：404-405.

[4] 張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].人民衛(wèi)生出版社,2006：418-419.