陳明

(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 重慶 400052)

胰腺損傷及其并發(fā)癥的防治

陳明

(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 重慶 400052)

目的早期正確防治胰腺損傷及其并發(fā)癥。方法凡上腹部內(nèi)臟損傷,術(shù)中需常規(guī)探查胰腺,行脾、胃切除時(shí)注意勿傷胰腺,發(fā)現(xiàn)胰腺損傷,關(guān)健是處理好主胰管和斷面。結(jié)果避免胰腺損傷誤診,正確防治胰腺損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論從而提高胰腺損傷的防治水平。

胰腺 損傷 并發(fā)癥 防治

胰腺是人體分泌消化酶的主要器官,成人胰腺24h分泌量約1000～2000mL。胰腺含有大量的蛋白酶,脂肪酶和淀粉酶。胰腺的消化酶在正常的胰管及腸管內(nèi)不發(fā)生腐蝕作用,一旦漏出則將腐蝕由蛋白質(zhì)和脂肪構(gòu)成的各種組織。胰腺的位置隱蔽,受到外傷的機(jī)會較腹腔其他臟器少,但由于組織脆嫩,受到外力容易致傷,如果處理不當(dāng)可加重患者的痛苦,嚴(yán)重者將危及生命。

1 胰腺損傷的原因

(1)腹部外傷:當(dāng)腹部受到撞擊、擠壓、爆震、火器、刀刃傷可引起胰腺損傷,常合并腹腔其他臟器損傷,胰腺損傷術(shù)前常得不到診斷,多在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。(2)胰腺鄰近臟器手術(shù)時(shí),由于操作不當(dāng)損傷胰腺,這種情況多發(fā)生于胃切除和脾切除。(3)由于胰腺原來疾病自身手術(shù)時(shí),也是損傷原因之一。

2 胰腺損傷的預(yù)防

(1)腹部外傷:腹部外傷造成的胰腺損傷常難以預(yù)料,因此預(yù)防困難。(2)手術(shù)損傷:手術(shù)損傷胰腺只要大家提高對其的認(rèn)識,多可以預(yù)防。行胃切除時(shí),如發(fā)現(xiàn)胃后壁組織與胰腺粘連緊密,可以讓部分組織曠置,不行剝離切除。胃粘膜依次用石碳酸、酒精、生理鹽水處理后用鄰近的網(wǎng)膜組織覆蓋即可。脾切除時(shí),由于胰尾緊貼脾門,在處理脾蒂時(shí),術(shù)者必須用左手食指和中指夾持,固定好脾蒂,使脾尾始終位于二指的內(nèi)側(cè),在二指的外側(cè)上止血鉗,然后再二止血鉗之前切斷脾蒂。這樣就可以避免處理脾蒂時(shí)損傷胰尾。

3 胰腺損傷的治療

(1)胰腺挫傷:胰腺挫傷雖然外觀未見胰腺裂傷,可能胰腺包膜下實(shí)質(zhì)上已有裂傷,所以仍須在胰腺周圍置引流管。(2)胰尾損傷:因此處無主腺管可行單純?nèi)焓娇p合,外覆網(wǎng)膜組織,損傷嚴(yán)重者可行胰尾切除。(3)胰體裂傷:如果僅為部分?jǐn)嗔?無傷及主胰管,可行間斷褥式縫合,縫合線必須達(dá)到創(chuàng)口的底部,使其不留死腔,并達(dá)到止血和封閉小胰管的目的。吻合時(shí)勿將主胰管縫扎,縫合線不宜過細(xì)、過緊,以防割裂胰腺組織。腺體完全斷裂或有主腺管斷裂,則須在主胰管內(nèi)放入管徑適宜的支架管,再用6-0prolene線對端吻合主胰管,再行胰腺斷端褥式縫合。其支架管可經(jīng)十二指腸乳頭、通過十二指腸降部引至體外。這種處理方式可有效的預(yù)防急性胰腺炎和嚴(yán)重胰瘺等致死性并發(fā)癥的發(fā)生。(4)胰頭裂傷:處理方式基本同腺體裂傷,如合并有十二指腸損傷,則考慮行胰頭、十二指腸切除術(shù)。胰腺損傷大且不規(guī)則,可行胰腺部分切除,同時(shí)行胃或腸內(nèi)引流術(shù)。

4 胰腺損傷的并發(fā)癥

(1)胰瘺:任何形式的胰腺損傷均可發(fā)生胰瘺,預(yù)防胰瘺最根本的方法就是避免胰腺損傷,治療胰瘺的關(guān)鍵就是要確保腹腔引流的通暢。胰腺損傷確定后,必須在胰腺下方置引流管,如同時(shí)伴脾切除,其胰窩外須再置一引流管,因手術(shù)后該外已形成凹坑,胰液在此聚積后,引流不暢將嚴(yán)重腐蝕組織,引起感染等。胰瘺一般在術(shù)后4～7d發(fā)現(xiàn),經(jīng)腹腔引流、置胃管、抑制胰腺分泌、維持水電酸解平衡、支持、預(yù)防感染等綜合治療,多在6周左右獲愈。經(jīng)久不愈、胰瘺嚴(yán)重的病人,可在術(shù)后3～6個月行胰瘺、空腸吻合術(shù)。(2)胰腺炎:在處理胰腺損傷時(shí),切忌誤扎、結(jié)扎主胰管。行腺體部分切除時(shí),殘端主胰管必須行內(nèi)引流。這是預(yù)防急性胰腺炎的關(guān)鍵。胰腺炎的治療,仍然是持續(xù)腹腔引流、置胃管、抑制胰腺分泌,維持水電酸堿平衡、支持加強(qiáng)抗感染等。(3)假性胰腺囊腫:假性胰腺囊腫較胰瘺發(fā)生率低,據(jù)文獻(xiàn)記載經(jīng)動物實(shí)驗(yàn),假性胰腺囊腫的囊壁形成約需4周左右,在人體估計(jì)至少要6周。筆者曾遇11歲男孩騎自行車時(shí)車把拐擊上腹部,7d后腹部明顯膨隆,手術(shù)證實(shí)為胰腺囊腫,放出清亮的液體3000mL,化驗(yàn)淀粉酶甚高。目前該病的治療多傾向于行囊腫、空腸吻合術(shù),該手術(shù)符合生理,效果可靠,可防止胃、腸內(nèi)容物上涌,引起囊腔感染等。吻合口須選擇在囊腫的最低位置。

5 討論

凡腹部損傷涉及到肝、脾、胃、十二指腸、橫結(jié)腸時(shí),手術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查胰腺,行脾胃切除時(shí),注意勿傷胰腺。確認(rèn)胰腺損傷后,位置的重點(diǎn)應(yīng)落實(shí)在主胰管的處理、斷面的處理。這對于預(yù)防急性胰腺炎、嚴(yán)重胰瘺等致死性并發(fā)癥至關(guān)重要。行胰腺部分切除的病例,要選擇好參與胰腺內(nèi)引流的方式。對任何形式的胰腺損傷,均須腹腔引流。引流管要求為雙管,管徑、硬度要適中,側(cè)空要打,以利于引流。胰腺假性囊腫的病人,行內(nèi)引流手術(shù)時(shí),為了較可靠的防止腸內(nèi)容易上涌,不宜采用囊腫胃吻合或囊腫十二指腸吻合,建議行囊腫空腸吻合術(shù),該手術(shù)符合生理,不會形成外瘺,另外還可以避免腸內(nèi)容物上涌,預(yù)防囊腫感染。胰腺損傷以及出現(xiàn)的并發(fā)癥,只要大家提高對其的認(rèn)識,經(jīng)過正確的處理,可使患者減輕痛苦,減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及早獲得痊愈。

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1674-0742(2011)08(c)-0187-01

2011-07-20