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(南京市江寧區(qū)橫溪街道丹陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 南京 210000)

衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料表明,我國(guó)城市人口心腦血管疾病居死亡原因之首,而高血壓是其總死亡的第一危險(xiǎn)因素。據(jù)調(diào)查資料顯示,我國(guó)60歲及以上老年人群高血壓的患病率為49%,而老年高血壓是導(dǎo)致老年人腦卒中、冠心病、充血性心力衰竭、腎衰竭、主動(dòng)脈疾病的發(fā)病率及死亡率升高的主要原因,老年高血壓發(fā)病率較高嚴(yán)重威脅著老年人的身體健康。因而進(jìn)一步探討老年高血壓的特點(diǎn)及治療有著重大的意義。本文通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)并參考文獻(xiàn)資料以探討老年高血壓。

1 老年高血壓的特點(diǎn)

1.1 常見血壓晝夜節(jié)律異常,血壓波動(dòng)大,易發(fā)生體位性低血壓

老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高,表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%或超過20%,因而使心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性大幅增加。較年輕患者,老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。隨著年齡增長(zhǎng),老年患者的壓力感受器敏感性降低,而動(dòng)脈壁僵硬度增加,順應(yīng)性降低,隨情緒、體位和季節(jié)的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)。

1.2 常與多種疾病并存,并發(fā)癥多

老年高血壓患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等,心腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。這些疾病的存在降低了老年高血壓患者的耐受性,疾病之間的藥物相互作用極大地影響高血壓治療效果。老年高血壓患者若血壓長(zhǎng)期控制不理想,更容易發(fā)生靶器官損害,心腦血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡的正常人。

1.3 收縮壓增高為主,脈壓增大

老年高血壓常見單純收縮期高血壓。老年人群中單純收縮期高血壓所占比例達(dá)60%以上;老年人動(dòng)脈順應(yīng)性,特別是大動(dòng)脈的順應(yīng)性降低,動(dòng)脈硬度增高導(dǎo)致的收縮壓升高、舒張壓降低,并且舒張壓在60歲之后開始逐漸降低,然而收縮壓卻隨著年齡逐漸升高,因而脈壓逐漸增大。脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo),老年人脈壓增大是重要心血管事件的預(yù)測(cè)因子。越來(lái)越多的流行病和臨床研究證明,收縮壓與腦卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強(qiáng)的相關(guān)性。

1.4 老年高血壓控制率低

60歲以上人群高血壓的發(fā)病率是40～59歲之間人群發(fā)病率的2倍。雖然近年來(lái)老年高血壓的知曉率有所改善,但是血壓的控制率仍不理想(僅僅50%得到治療)。

2 老年高血壓的治療

2.1 治療原則

老年高血壓降壓目標(biāo)為收縮壓降至150mmHg以下,如能耐受,還可以進(jìn)一步降低。但降壓幅度不宜過大,降速不宜過快,應(yīng)平穩(wěn)降低血壓。如果并發(fā)心力衰竭、腎功能不全和糖尿病,應(yīng)將血壓降至<130/80mmHg。老年高血壓患者,在進(jìn)行降壓藥物治療的同時(shí),應(yīng)將采取積極有效的改善生活方式視為老年人降壓治療的基礎(chǔ)。同時(shí),還應(yīng)注意綜合控制多重危險(xiǎn)因素,控制好血糖、血脂,積極治療并存疾病。

2.2 藥物治療

用藥原則是:(1)降低外周阻力,增加心腦腎等重要器官的血流量,預(yù)防或逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的心,腦,腎靶器官的損害。(2)開始治療用單藥或小劑量的2種藥物聯(lián)合治療如第一步治療不達(dá)標(biāo)可再加另一種藥,血壓達(dá)標(biāo),維持用藥,量使用長(zhǎng)效降壓藥以平穩(wěn)有效控制血壓,副作用也小。對(duì)2級(jí)以上高血壓一開始就用小劑量的聯(lián)合治療,要實(shí)施個(gè)體化治療原則。(3)應(yīng)用新藥或增加劑量前后,均應(yīng)測(cè)量坐位和立位血壓,以防止直立性低血壓發(fā)生。(4)優(yōu)先選擇1次/d給藥,藥效可持續(xù)24h,保證全天平穩(wěn)降壓。合理選擇降壓藥物不僅有利于控制老年高血壓患者的血壓,更重要的是降低患者心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率,達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。

對(duì)于輕中度老年高血壓,不伴有高尿酸血癥,患者可選用小劑量利尿劑,作用溫和且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),降低收縮壓作用比舒張壓更顯著,是治療老年人高血壓的較好選擇,特別適用于單純性收縮期高血壓患者。小劑量利尿藥能避免低鉀血癥、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。利尿藥價(jià)格低廉,有利于長(zhǎng)期服用。一般可選用氫氯噻嗪。老年高血壓可用長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑。如非洛地平、氨氯地平等。鈣離子拮抗劑通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞鈣通道來(lái)降低周圍血管阻力,起到降壓作用,不會(huì)引起血糖、血脂代謝明顯紊亂,此外,還有強(qiáng)大的擴(kuò)冠作用,不良反應(yīng)輕,耐受性好,而老年性高血壓其血流動(dòng)力學(xué)改變均以低輸出量、高外周阻力和低腎素為特征,因此,鈣離子拮抗劑在老年高血壓治療中是一種不錯(cuò)的選擇,對(duì)合并冠心病、心絞痛者尤為適用。

對(duì)于伴有糖尿病、糖尿病腎病、心力衰竭、冠心病、心肌梗死、慢性腎病、中風(fēng)復(fù)發(fā)的老年高血壓,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑應(yīng)作為首選。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能顯著降低心力衰竭患者的總病死率,對(duì)改善心肌梗死后心功能、2型糖尿病、糖尿病腎病等的病情具有良好的效果,用于老年人高血壓的治療更有降低心臟前后負(fù)荷、不增加心率、不降低心腦腎血流量、不引起直立性低血壓、無(wú)停藥及反跳等特點(diǎn)。因老年患者中慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率顯著增高且常以咳嗽為重要臨床表現(xiàn),服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑過程中常常不易鑒別咳嗽的原因,故對(duì)于有適應(yīng)證的患者可首先考慮使用血管緊張素受體拮抗劑。LIFE研究發(fā)現(xiàn)與阿替洛爾比較,氯沙坦可以抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收,降低血尿酸水平,氯沙坦組不良心血管事件獲益有30%來(lái)自于對(duì)血尿酸的降低。因而臨床上對(duì)于伴有高尿酸血癥、痛風(fēng)的老年高血壓宜首選氯沙坦鉀;如果效果不佳,可與鈣離子拮抗劑聯(lián)合治療。

β-受體阻滯劑在老年患者中降壓作用可能較利尿劑、鈣離子拮抗劑略差,但對(duì)于合并青光眼、冠心病心絞痛、心肌梗死、心衰者仍可首選。

老年高血壓往往很難用一種降壓藥物控制而達(dá)到理想水平,因此臨床上常需聯(lián)合用藥治療。聯(lián)合用藥在增強(qiáng)降壓療效的同時(shí),通過降低用藥劑量降低了不良反應(yīng)的發(fā)生,更由于兩藥互補(bǔ)的作用機(jī)制,使各自的不良反應(yīng)得到抵消。對(duì)于難治性高血壓可選用3～6種藥物聯(lián)合治療,一般來(lái)說(shuō)都能取得良好療效,如仍降壓效果較差,應(yīng)進(jìn)一步排除其他繼發(fā)性高血壓可能。

2.3 非藥物治療

非藥物療法有助于減少降壓藥物的用量,減輕藥物的不良反應(yīng)。(1)生活方式改變,保持有規(guī)律的生活按時(shí)作息,保證充足睡眠,糾正熬夜等不良習(xí)慣。(2)參加力所能及的有氧運(yùn)動(dòng),每天堅(jiān)持散步1～2h或其他輕中度體育活動(dòng)如打太極等。(3)飲食習(xí)慣的改變,戒煙限酒,低糖,低脂,低鹽(每天少于5g,多吃蔬菜,多吃高蛋白飲食,適量補(bǔ)充維生素及微量元素等。(4)保持情緒穩(wěn)定,心態(tài)平和,避免精神刺激,什么事都要看的開,豁達(dá)的情緒是長(zhǎng)壽的根本。

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