曾曉龍

(廣西來賓市人民醫(yī)院急診科 廣西來賓 546100)

心力衰竭作為各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段,嚴(yán)重威脅著人民的生命安全。近年來,隨著我國人口老齡化和人民生活水平的不斷提高,我國人群心血管病的患病率、發(fā)病率及危險(xiǎn)因素呈不斷上升趨勢(shì)。我國成年人心衰患病率為0.9%,其中男性0.7%,女性1.0%[1]。急性心衰總發(fā)病率為0.23%～0.27%[2]。作者總結(jié)了我院2006年1月至2011年6月83例急性心力衰竭病人的急診急救措施,報(bào)道如下。

由急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟降低致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合癥。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 癥狀

突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難(30～40次/min)、強(qiáng)迫端坐位、面色蒼白、紫紺、煩躁、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、神志模糊或清醒。

1.2 體征

血壓升高、反應(yīng)減弱、休克,兩肺大量濕羅音、哮鳴音,S1減弱、頻率快、奔馬律、P2增強(qiáng)。

1.3 輔助檢查

1.3.1 胸部X仙檢查 肺門血管影模糊、小葉間隔增厚、雙肺見蝶形大片狀云霧狀陰影或大片狀毛樣陰影。

1.3.2 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓隨著病情加重逐漸降低。

1.3.3 B型利鈉肽(BNP)和NT-proBNP水平測(cè)定BNP／NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物,對(duì)急性左心衰的診斷及鑒別診斷有肯定價(jià)值,NT-proBNP＞400pg/mL可診斷為心力衰竭,＜100pg/mL可排除心力衰竭。

2 診斷

根據(jù)基礎(chǔ)的心血管病變、誘因、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查,可作出心力衰竭的診斷。

3 治療措施[3]

治療的目的是:(1)控制基礎(chǔ)病變和矯正引起心衰的誘因;(2)緩解各種嚴(yán)重癥狀;(3)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài);(4)糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡;(5)保護(hù)重要臟器,防止功能損害;(6)降低死亡率,改善預(yù)后。

3.1 一般措施

3.1.1 體位 取坐位或半坐位,雙腿下垂(急性心梗、休克患者除外)。

3.1.2 吸氧 積極糾正缺氧是首要環(huán)節(jié),對(duì)神志不清者及一般措施無法糾正缺氧者應(yīng)氣管插管或氣管切開,呼吸機(jī)輔助呼吸(I類證據(jù)水平C級(jí))。

3.1.3 嗎啡(IIa類 C級(jí))3～5mgiv可重復(fù)使用2～3次,除鎮(zhèn)靜作用外,亦可擴(kuò)張周圍血管減輕心臟負(fù)荷,使呼吸減慢,改善通氣及氧耗。

3.1.4 速尿(I類 B級(jí))20～40mgiv2min用完,繼以5～40mg/h靜滴,前6h不超過80mg,前24h不超過200mg為宜。減少血容量,緩解肺淤血癥狀。

3.1.5 支氣管解痙劑(IIa類 C級(jí))一般用氨茶堿,可減輕支氣管痙攣,擴(kuò)張冠脈和加強(qiáng)利尿。

3.2 血管擴(kuò)張劑

收縮壓＞110mmHg時(shí)應(yīng)用安全,介于90～110mmHg時(shí)謹(jǐn)慎使用,＜90mmHg忌用。以下情況禁用:有重要臟器功能不全者;嚴(yán)重心瓣膜病變者;梗阻性肥厚型心肌病者。

3.2.1 硝酸甘油(I類 B級(jí))降低LEVDP及肺血管壓,擴(kuò)張靜脈,不降低每博輸出量,不增加心肌耗氧,減輕肺淤血,從5～10ug/kg/min用起,逐漸加量,最大至100～200ug/kg/min,也可口服0.3～0.6mg/次。

3.2.2 硝普鈉(I類 C級(jí))東靜脈擴(kuò)張劑,適用于嚴(yán)重心衰,原有后負(fù)荷加重伴有心源性休克者,從小劑量開始,10ug/kg/min開始靜滴,逐漸增加至50～250ug/kg/min,時(shí)間應(yīng)＜72h,停藥應(yīng)逐漸減量,并增加口服擴(kuò)血管藥。

3.3 正性肌力藥

3.3.1 多巴胺(IIa類 C級(jí))250～500ug/kg/min,增加心肌收縮力及心排血量,如有腎灌注不足可使用小劑量多巴胺(3ug/kg/min)。

3.3.2 多巴酚丁胺(IIa類 C級(jí))100～200ug/kg/min,可增加心排血量,但可增加心律失常發(fā)生率,應(yīng)注意。

3.3.3 磷酸二酯酶抑制劑 急性心力衰竭時(shí)在利尿的基礎(chǔ)上短期應(yīng)用米力農(nóng)療效較好,起始量25ug/kg/min iv10～20min用完,0.375～0.5ug/kg/min靜滴。

3.3.4 洋地黃類藥物(IIa類 C級(jí))洋地黃類藥靜脈給藥最適合有房顫伴心律失常并有心室擴(kuò)大伴左室功能不全者。但急性心梗24h不宜用,二尖瓣狹窄致肺水腫無效。

3.3.5 鈣增效劑 通過結(jié)合心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白促進(jìn)心肌收縮,減少低血壓的發(fā)生率。

4 治療結(jié)果

83例急性心力衰竭病人經(jīng)急救治療后癥狀明顯緩解,總有效率100%。其中54例因基礎(chǔ)病需專科治療住院,其余29例在急診科出院。

5 體會(huì)

我院近5年來采用該治療措施治療急性心力衰竭患者,取得了較好的效果。該措施確實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有推廣價(jià)值。

[1]顧東風(fēng),黃廣勇.中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及患病率[J].中華心血管病雜志,2003,1(31):1.

［2］中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南(2010)[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).