王相梅

(吉林省樺甸市紅石林業(yè)局職工醫(yī)院 吉林樺甸 132412)

妊娠生理病理變化使孕婦對氧和血液的需要量大大增加,加之血液動力學及心血管的變化,均使心臟負擔加重,這對器質(zhì)性的心臟病患者可造成嚴重后果。統(tǒng)計這幾年來我院分娩的心臟病患者80例,其中剖宮產(chǎn)率占38%。孕32～34周,分娩期及產(chǎn)后早期是發(fā)生心衰的高危期,尤其分娩期血液動力學的改變急劇。因此,對心臟的產(chǎn)時監(jiān)護及處理極為重要?，F(xiàn)將臨床體會淺談如下。

1 分娩期的監(jiān)護與處理

(1)心功能I級II級的孕婦,一般能耐受分娩,如無產(chǎn)科指征多數(shù)能足月順產(chǎn)。①耐心做好宣教,消除病人的緊張情緒。適當使用鎮(zhèn)靜劑,估計6個月以內(nèi)胎兒不會娩出時,可根據(jù)產(chǎn)婦一般情況,宮縮狀態(tài),酌情選用地西洋,異丙嗪或哌替啶等。②隨時檢查脈搏,呼吸,血壓及心功能變化。

(2)有心功能代償不全者取半臥位,吸氧,同時用強心劑。常用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖注射液20mL緩慢靜脈推注,必要時每間隔4～6h重復給藥1次,每次0.2mg。臨產(chǎn)后即用抗生素防治感染,至產(chǎn)后1周左右無感染征象時停用。①第一產(chǎn)程每小時、第二產(chǎn)程每10分鐘測脈搏,呼吸,心率各1次。有條件者在整個產(chǎn)程中應該做母兒心電監(jiān)護。如心率>120次/min,呼吸>24次/min。無感染等明顯原因,應視為心力衰竭的征兆。②第二產(chǎn)程,盡量讓孕婦減少屏氣用力,宮口開全后行會陰切開術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù),以縮短產(chǎn)程。③第三產(chǎn)程,可給予鎮(zhèn)靜劑。如嗎啡,哌替啶,為防止腹壓驟然降低引發(fā)心衰,胎兒娩出后應立即用沙袋加壓腹部。一般不常規(guī)用縮宮劑,以免因心血量驟增。產(chǎn)后出血較多時可考慮用催產(chǎn)素,而不用有升高靜脈壓作用的麥角新堿及垂體后葉素。必要時可輸血,但速度宜慢。分娩結(jié)束后。不要馬上移動產(chǎn)婦,繼續(xù)觀察2h,待病情穩(wěn)定后可回病房。

2 產(chǎn)褥期處理

(1)由于產(chǎn)后數(shù)天內(nèi)仍有發(fā)生心衰的可能,仍需嚴密觀察脈搏,心率,血壓及體溫;(2)臥床1～2周,保證產(chǎn)婦休息,必要時給予小劑量鎮(zhèn)靜劑;(3)在病情許可時應早期活動,因產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài),長期臥床循環(huán)緩慢,可發(fā)生血栓;(4)心功能Ⅰ～Ⅱ級可哺乳,心功能III～IV級者,不應哺乳;(5)繼續(xù)使用抗生素,預防細菌性心內(nèi)膜炎及產(chǎn)后感染。

3 心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)

隨著對妊娠合并心臟病研究的進展,麻醉和手術(shù)技術(shù)的改進,以及先進的監(jiān)護手段,使心臟病特別是重癥患者的剖宮產(chǎn)死亡率及圍產(chǎn)兒病死率均明顯低于陰道分娩。有心衰存在時應首先控制心衰,在代償良好的情況下,視病情選定分娩時間及方式。有下列情況應剖宮產(chǎn):(1)孕期有過心力衰竭者,分娩期易再發(fā)生,應于足月前行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù);(2)心功能III、IV級及嚴重的心力衰竭患者分娩期易再發(fā)生,應于足月前行選擇性剖宮產(chǎn);(3)心功能III、IV級及嚴重心力衰竭患者,內(nèi)科治療無效時,應緊急行剖宮產(chǎn)術(shù),取出胎兒,減輕心臟負擔,挽救母兒生命。

4 討論

過去認為心臟病妊娠,特別是嚴重的心臟病禁忌剖宮產(chǎn),因剖宮產(chǎn)時子宮突然收縮-回心血量驟增,腹壓突然下降,手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥均可程度不同的增加心臟負擔,導致心衰。但近年來通過對分娩期病理生理學的研究及臨床實踐證明。對心臟病人的分娩方式有新的認識。心功能I～II級的孕婦,一般能耐受分娩。對嚴重心臟病以剖宮產(chǎn)為宜。因臨產(chǎn)后,每次宮縮約為300～500mL血液進入血循環(huán),能量及氧消耗均增加,心臟負擔加重。第二產(chǎn)程時除子宮收縮外,腹肌,骨骼肌都參加活動,使周圍循環(huán)阻力更增加。在產(chǎn)婦用力屏氣時,肺循環(huán)壓力增高,同時腹壓加大時亦可使內(nèi)臟血液涌向心臟,所以在第二產(chǎn)程中心臟負擔更重,心排出量叫孕期增加60%,胎兒娩出后腹壓突然下降,子宮迅速縮小,大量血液從下肢及子宮血竇涌入心內(nèi),血液動力學的改變使功能不良的心臟難以負擔。剖宮產(chǎn)可以避免上述分娩期血液動力學的波動及產(chǎn)程中母體疲勞和消耗。因為硬膜外麻醉可使阻滯區(qū)域內(nèi)血管擴張,外周阻力下降,減輕心臟的超負荷。對胎兒娩出后腹壓突然下降。子宮收縮大量回心血起調(diào)節(jié)作用。但對嚴重的心臟病孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù),必須防止術(shù)中出現(xiàn)意外,要施行心電監(jiān)護,麻醉鎮(zhèn)痛要完善。麻醉期間保持血壓,脈搏,呼吸平穩(wěn),充分供氧,注意輸液量及速度,減少術(shù)中出血。手術(shù)前后應用抗生素預防感染,術(shù)后注意觀察陰道出血量,特別防止出現(xiàn)心衰。