王相梅

(吉林省樺甸市紅石林業(yè)局職工醫(yī)院 吉林樺甸 132412)

妊娠生理病理變化使孕婦對(duì)氧和血液的需要量大大增加,加之血液動(dòng)力學(xué)及心血管的變化,均使心臟負(fù)擔(dān)加重,這對(duì)器質(zhì)性的心臟病患者可造成嚴(yán)重后果。統(tǒng)計(jì)這幾年來(lái)我院分娩的心臟病患者80例,其中剖宮產(chǎn)率占38%。孕32～34周,分娩期及產(chǎn)后早期是發(fā)生心衰的高危期,尤其分娩期血液動(dòng)力學(xué)的改變急劇。因此,對(duì)心臟的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)及處理極為重要?，F(xiàn)將臨床體會(huì)淺談如下。

1 分娩期的監(jiān)護(hù)與處理

(1)心功能I級(jí)II級(jí)的孕婦,一般能耐受分娩,如無(wú)產(chǎn)科指征多數(shù)能足月順產(chǎn)。①耐心做好宣教,消除病人的緊張情緒。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,估計(jì)6個(gè)月以?xún)?nèi)胎兒不會(huì)娩出時(shí),可根據(jù)產(chǎn)婦一般情況,宮縮狀態(tài),酌情選用地西洋,異丙嗪或哌替啶等。②隨時(shí)檢查脈搏,呼吸,血壓及心功能變化。

(2)有心功能代償不全者取半臥位,吸氧,同時(shí)用強(qiáng)心劑。常用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖注射液20mL緩慢靜脈推注,必要時(shí)每間隔4～6h重復(fù)給藥1次,每次0.2mg。臨產(chǎn)后即用抗生素防治感染,至產(chǎn)后1周左右無(wú)感染征象時(shí)停用。①第一產(chǎn)程每小時(shí)、第二產(chǎn)程每10分鐘測(cè)脈搏,呼吸,心率各1次。有條件者在整個(gè)產(chǎn)程中應(yīng)該做母兒心電監(jiān)護(hù)。如心率>120次/min,呼吸>24次/min。無(wú)感染等明顯原因,應(yīng)視為心力衰竭的征兆。②第二產(chǎn)程,盡量讓孕婦減少屏氣用力,宮口開(kāi)全后行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù),以縮短產(chǎn)程。③第三產(chǎn)程,可給予鎮(zhèn)靜劑。如嗎啡,哌替啶,為防止腹壓驟然降低引發(fā)心衰,胎兒娩出后應(yīng)立即用沙袋加壓腹部。一般不常規(guī)用縮宮劑,以免因心血量驟增。產(chǎn)后出血較多時(shí)可考慮用催產(chǎn)素,而不用有升高靜脈壓作用的麥角新堿及垂體后葉素。必要時(shí)可輸血,但速度宜慢。分娩結(jié)束后。不要馬上移動(dòng)產(chǎn)婦,繼續(xù)觀(guān)察2h,待病情穩(wěn)定后可回病房。

2 產(chǎn)褥期處理

(1)由于產(chǎn)后數(shù)天內(nèi)仍有發(fā)生心衰的可能,仍需嚴(yán)密觀(guān)察脈搏,心率,血壓及體溫;(2)臥床1～2周,保證產(chǎn)婦休息,必要時(shí)給予小劑量鎮(zhèn)靜劑;(3)在病情許可時(shí)應(yīng)早期活動(dòng),因產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài),長(zhǎng)期臥床循環(huán)緩慢,可發(fā)生血栓;(4)心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)可哺乳,心功能III～I(xiàn)V級(jí)者,不應(yīng)哺乳;(5)繼續(xù)使用抗生素,預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及產(chǎn)后感染。

3 心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)

隨著對(duì)妊娠合并心臟病研究的進(jìn)展,麻醉和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),以及先進(jìn)的監(jiān)護(hù)手段,使心臟病特別是重癥患者的剖宮產(chǎn)死亡率及圍產(chǎn)兒病死率均明顯低于陰道分娩。有心衰存在時(shí)應(yīng)首先控制心衰,在代償良好的情況下,視病情選定分娩時(shí)間及方式。有下列情況應(yīng)剖宮產(chǎn):(1)孕期有過(guò)心力衰竭者,分娩期易再發(fā)生,應(yīng)于足月前行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù);(2)心功能III、IV級(jí)及嚴(yán)重的心力衰竭患者分娩期易再發(fā)生,應(yīng)于足月前行選擇性剖宮產(chǎn);(3)心功能III、IV級(jí)及嚴(yán)重心力衰竭患者,內(nèi)科治療無(wú)效時(shí),應(yīng)緊急行剖宮產(chǎn)術(shù),取出胎兒,減輕心臟負(fù)擔(dān),挽救母兒生命。

4 討論

過(guò)去認(rèn)為心臟病妊娠,特別是嚴(yán)重的心臟病禁忌剖宮產(chǎn),因剖宮產(chǎn)時(shí)子宮突然收縮-回心血量驟增,腹壓突然下降,手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥均可程度不同的增加心臟負(fù)擔(dān),導(dǎo)致心衰。但近年來(lái)通過(guò)對(duì)分娩期病理生理學(xué)的研究及臨床實(shí)踐證明。對(duì)心臟病人的分娩方式有新的認(rèn)識(shí)。心功能I～I(xiàn)I級(jí)的孕婦,一般能耐受分娩。對(duì)嚴(yán)重心臟病以剖宮產(chǎn)為宜。因臨產(chǎn)后,每次宮縮約為300～500mL血液進(jìn)入血循環(huán),能量及氧消耗均增加,心臟負(fù)擔(dān)加重。第二產(chǎn)程時(shí)除子宮收縮外,腹肌,骨骼肌都參加活動(dòng),使周?chē)h(huán)阻力更增加。在產(chǎn)婦用力屏氣時(shí),肺循環(huán)壓力增高,同時(shí)腹壓加大時(shí)亦可使內(nèi)臟血液涌向心臟,所以在第二產(chǎn)程中心臟負(fù)擔(dān)更重,心排出量叫孕期增加60%,胎兒娩出后腹壓突然下降,子宮迅速縮小,大量血液從下肢及子宮血竇涌入心內(nèi),血液動(dòng)力學(xué)的改變使功能不良的心臟難以負(fù)擔(dān)。剖宮產(chǎn)可以避免上述分娩期血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)及產(chǎn)程中母體疲勞和消耗。因?yàn)橛材ね饴樽砜墒棺铚^(qū)域內(nèi)血管擴(kuò)張,外周阻力下降,減輕心臟的超負(fù)荷。對(duì)胎兒娩出后腹壓突然下降。子宮收縮大量回心血起調(diào)節(jié)作用。但對(duì)嚴(yán)重的心臟病孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù),必須防止術(shù)中出現(xiàn)意外,要施行心電監(jiān)護(hù),麻醉鎮(zhèn)痛要完善。麻醉期間保持血壓,脈搏,呼吸平穩(wěn),充分供氧,注意輸液量及速度,減少術(shù)中出血。手術(shù)前后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后注意觀(guān)察陰道出血量,特別防止出現(xiàn)心衰。