付秀勤

張力性氣胸又稱高壓性氣胸，是嚴重胸部損傷或疾病引起的一系列綜合征。臨床上病情急，發(fā)展快，如不及時處理，可導(dǎo)致嚴重呼吸衰竭及循環(huán)功能嚴重障礙甚至死亡。我院自2002年元月至2011年元月共收治張力性氣胸患者48例，運用整體護理模式，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例，其中男36例，女12例;年齡16～74歲，平均45歲;車禍傷22例，墜落傷5例，擠壓傷5例，鈍器打擊傷3例，銳器傷2例，自發(fā)性氣胸5例，其他6例。合并肋骨或胸骨骨折20例，血氣胸9例，廣泛皮下氣腫和縱膈氣腫12例，伴休克11例。四肢和骨盆骨折16例，顱腦損傷8例，腹部損傷7例。

1.2 治療方法 本組患者均使用胸腔閉式引流術(shù)。36例經(jīng)由患側(cè)鎖骨中線第2或3肋間放置胸腔閉式引流管;12例經(jīng)由患側(cè)第6或7肋間放置胸腔閉式引流管，引流管連接水封瓶，瓶內(nèi)無菌生理鹽水約400 ml。前者胸腔引流管一般采用雙腔氣囊尿管或蕈狀管，后者一般使用普通胸腔引流管。

2 結(jié)果

本組48例患者積極進行院前及院內(nèi)急救與護理。單純肋骨骨折(一般指2根以下單處或多處骨折)可以采用膠布外固定或者不固定，合并肋骨或胸骨折患者有反常呼吸者，給予布巾鉗懸吊外固定或使用肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定，效果良好。嚴重休克患者8例，經(jīng)抗休克治療和精心護理痊愈出院。開顱探查4例，剖腹探查5例。6例因嚴重復(fù)合傷搶救無效死亡，其余患者經(jīng)治療和護理痊愈。治療過程中48 h～72 h拔管26例，5 d拔管14例，1周后拔管8例。

3 護理

3.1 急救 正確判斷張力性氣胸是正確有效治療的前提，也是搶救成功的保證。張力性氣胸臨床表現(xiàn)為嚴重或極度呼吸困難、煩燥、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺，明顯三凹征，氣管移向健側(cè)，頸靜脈怒張，并形成廣泛皮下氣腫等［1］。急救的目的首先是盡快排出患者胸腔內(nèi)的氣體，解除壓迫癥狀，迅速恢復(fù)胸膜腔負壓狀態(tài)，使肺盡早復(fù)張。其次是保證胸腔引流管的通暢，避免繼發(fā)感染。院前或院內(nèi)急救方法通常有:①用無菌的12～18號空針頭于鎖骨中線第2或3肋間直接刺入胸膜腔排氣減壓。②用一尾部扎有帶小裂隙橡膠指套的無菌12～18針頭穿刺抽氣。③用20 ml或50 ml注射器連接三通開關(guān)或橡膠管胸膜腔穿刺抽氣。④直接胸腔閉式引流排氣減壓。

3.2 臨測生命體征 胸腔閉式引流術(shù)后，患者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧等。特別是呼吸功能監(jiān)測，使氧飽和度達90%以上。吸氧流量一般為3～5 L/min，合并COPD者應(yīng)加大氧流量可達10 L/min。如有呼吸困難，血氧飽和度及血壓迅速下降等情況，可能為引流不暢，胸部操作嚴重或大量液氣胸等，應(yīng)及時報告醫(yī)生調(diào)整胸引管，或開胸手術(shù)探查等。伴有休克患者立即建立雙靜脈通道輸入晶體或膠體液，在無血源的情況下，可采用血漿代用品，以維持有效循環(huán)血量，維持正常血壓。同時，特別注意合理調(diào)節(jié)輸液速度，防止因大量快速輸液而導(dǎo)致急性肺水腫的發(fā)生。

3.3 胸腔閉式引流護理

3.3.1 改良胸腔閉式引流管 傳統(tǒng)的胸腔閉式引流使用的導(dǎo)管多為普通乳膠或硅膠管，質(zhì)地較硬，管徑較粗，不宜固定，并易出現(xiàn)疼痛、皮下氣腫等多種并發(fā)癥。雙腔氣囊尿管質(zhì)地柔軟，頭端光滑，富有彈性，無菌包裝，可直接使用，且不需要縫合外固定，操作簡單方便，患者感覺舒適。同時，患者改變體位時也不會因胸引管移位牽拉引起疼痛，護理簡單安全，置管后能主動變換體位和可咳嗽排痰，加上導(dǎo)管外口端韌性較大，連接牢固，更換胸引瓶時不易滑脫。因此，通過比較和借鑒，我們放置第2或3肋間胸引管大部采用雙腔氣囊尿管［2］。

3.3.2 保持引流管通暢、密閉 胸腔引流管的暢通是護理工作的重中之重。閉式引流術(shù)后，每30～60 min應(yīng)擠壓引流管一次，以防止新近凝血塊堵塞引流管。每日定時檢查胸管、引流管與引流瓶連接是否緊密，管子固定是否良好，長管須位于液面下3～4 cm，并始終保持直立，引流管周圍用油沙條裹蓋嚴密，注意觀察傷口及引流口周圍有無皮下氣腫［3］。

3.3.3 水封瓶護理 胸腔引流管外接水封瓶，是為了保證胸腔內(nèi)氣或液體克服0.3～0.4 kPa的壓力能通暢引流出胸膜腔，而外界空氣液體不會反流入胸腔。閉式引流術(shù)后，應(yīng)隨時觀察水封瓶端引流管內(nèi)水柱波動情況，一般水柱波動范圍是4～6 cm，若水柱波動過高可能存在肺不張，若無波動，則是引流不暢或肺已完全擴張。如果引流液連續(xù)3 h超過200 ml/h，顏色鮮紅說明胸腔內(nèi)有活動性出血，應(yīng)及時告知醫(yī)生作相應(yīng)的處理。閉式引流術(shù)后，一般應(yīng)每24 h更新水封瓶液體，若引流液較少者亦可適當(dāng)延長時間。操作時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，放置引流瓶的位置需低于胸部60～80 cm，盡可能靠盡地面，防止瓶內(nèi)液體倒流造成逆行感染，整個過程應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，保持胸壁引流口敷料干燥，一旦滲濕及時更換。更換引流瓶后引流管依據(jù)重力原理放置，不宜過長和扭曲，以免影響引流效果。

3.3.4 疼痛護理 放置胸腔引流管后，絕大部分患者適應(yīng)性差，因此，術(shù)后12～24 h，應(yīng)適當(dāng)給于止痛劑，減輕患者疼痛，以利深呼吸有效咳嗽及其他活動。止痛劑的應(yīng)用以不抑制呼吸或咳嗽反射而能減輕疼痛為原則。給于止痛劑后，要密切注意患者的呼吸頻率，觀察是否有呼吸抑制的現(xiàn)象。深呼吸咳嗽時要用手托患者胸部，以減輕不適，增加患者安全感。移動更換體位時，應(yīng)避免牽扯引流管而造成疼痛不適。

3.3.5 拔管 放置引流48 h后，如果瓶中無氣體或液體逸出，引流管內(nèi)水柱波動＜2 cm，胸膜腔壓力為負壓時，可夾閉引流管，觀察24～36 h，引流量明顯減少且顏色更淺，24 h引流量＜50 ml，或膿液＜10 ml，經(jīng)透視氣體消失或積氣不多時，肺膨脹良好，患者無呼吸困難，即可拔管。拔管時叮囑患者先深吸一口氣后屏氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和敷料封閉傷口加壓包扎固定。拔管后注意患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液出血、皮下氣腫，如有異常及時報告醫(yī)生處理。

4 呼吸道護理及功能鍛煉

保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，根據(jù)氧飽和度調(diào)節(jié)氧氣流量，一般為4～6 L/min，可取半坐位，協(xié)助患者拍背咳痰，以利于氣體變換。由于手術(shù)放置胸腔閉式引流管，痰液粘稠不易咳出，因此應(yīng)保持室內(nèi)適宜溫度和濕度，給予生理鹽水30 ml+地塞米松10 mg+沐舒坦針60 mg超聲霧化吸入2次/d，每次15～20 min，以利于痰液稀釋，鼓勵患者有效咳嗽，以盡早排除肺內(nèi)痰液和胸部積氣，防止肺部感染。保持患者口腔清潔，認真做好口腔護理，在患者病情允許且能耐受的限度內(nèi)，每日做數(shù)次手臂和肩的全范圍關(guān)節(jié)活動，防止肩關(guān)節(jié)粘連，鼓勵患者恢復(fù)期進行深呼吸，吹氣球等改善肺功能。對出院患者應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，囑其戒煙，按醫(yī)囑服藥，定期來院復(fù)查，并加強鍛煉，增強體質(zhì)。

5 心理護理

張力性氣胸病情變化快、病情重，患者有嚴重呼吸困難，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等，而治療過程病情出現(xiàn)反復(fù)時，更是疑心重重，緊張、煩燥等，對死亡產(chǎn)生了恐懼感，護士在急救的同時應(yīng)做好心理護理。用暗示或誘導(dǎo)的方法，列舉成功例子使患者放下思想負擔(dān)，擴士語言應(yīng)親切、態(tài)度應(yīng)和藹，使患者身心放松，更好地接受治療。另一方面，應(yīng)經(jīng)常巡視病房，認真觀察病情，了解患者主觀感受，處理疼痛或不適感等。

6 討論

急診情況下對張力性氣胸患者采用胸腔穿刺和胸腔閉式引流是搶救張力性氣胸的主要手段，不僅可以降低病死率，提高搶救成功率，而且可以及時緩解胸腔內(nèi)壓，防止因縱隔擺動帶來的呼吸循環(huán)方面的問題。護理人員良好的心理素質(zhì)，敏銳的觀察力，熟練的護理操作技能與能否保證張力性氣胸患者平衡支持到醫(yī)院進行搶救密不可分。因此張力性氣胸患者搶救成功首先必須依靠病史，癥狀體征做出正確判斷，及時采取胸腔穿刺或閉式引流，為后續(xù)治療護理打好基礎(chǔ)。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:337.

［2］吳劍，黃喜岷，蔣清，等.雙腔氣囊尿管在胸腔閉式引流中的應(yīng)用.中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13(5):354.

［3］何國平，俞堅.實用護理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1334-1338.