呂春紅

（ 河南省鄭州人民醫(yī)院整形美容中心，河南 鄭州 450003）

先天性上瞼下垂是一種因提上瞼肌或動眼神經(jīng)發(fā)育不全所致的眼病，常合并有弱視、斜視和眼球活動異常等表現(xiàn)，嚴重者遮蓋瞳孔，影響視物。由于重度上瞼下垂患者提上瞼肌的功能極差，用提上瞼肌縮短、前徙術來增強提上瞼的力量，手術效果差[1]。因此，只能應用額肌瓣懸吊術治療，療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

先天性上瞼下垂24例（30眼）。單眼18例，雙眼6例。上瞼提肌肌力0～3mm。隨訪觀察6個月。

1.2 手術方法

配制局麻液：2%鹽酸利多卡因針10mL+1/200000鹽酸腎上腺素針。沿眼瞼緣上6～8mm處用亞甲藍針畫出重瞼標志線，緊貼眉下方畫附加切口線，長約15mm。切口線及剝離區(qū)域進行局部浸潤麻醉。等待5～10min，鹽酸腎上腺素起效后，從重瞼標志線切開，切除切口下部分眼輪匝肌，暴露眶隔膜，在眶隔膜外側近外眥處，縱行剪開眶隔膜，高約1～1.5cm，剪刀轉向外側，橫向剪開眶隔，轉向下縱行剪開眶隔膜，形成一個蒂在下方的眶隔膜組織瓣，將多余自動疝出的眶隔脂肪去除，徹底止血。沿眉下緣切開輔助切口。用剪刀在皮下組織與額肌之間向上方銳性分離至眉弓上約5mm，切口內橫行切開額肌達骨膜表面，在額肌與骨膜間向上分離至眉弓上約5mm，形成一寬約15mm蒂部在上方的額肌瓣。通過眼輪匝肌下隧道，將眶隔膜組織瓣向上牽拉，于額肌瓣重疊后，褥式縫合3針，打活結。囑患者睜眼，觀察平視時上瞼緣的位置，以上瞼緣在角膜緣上1mm為宜；觀察上瞼緣弧度自然，無瞼緣切跡現(xiàn)象。將褥式縫合打方結，防止線結滑脫后手術失敗。多數(shù)情況下會出現(xiàn)眼瞼閉合不全，輕度的上眼瞼閉合不全可等待3～6個月自動恢復，重度眼瞼閉合不全，必須降低上瞼的位置適度糾正眼瞼閉合不全[2]。按重瞼縫合法縫合重瞼切口，間斷縫合眉弓下輔助切口。術后結膜囊內涂大量抗生素眼膏，在眉眼分離區(qū)域單眼加壓包扎，防止出血和血腫形成。防止暴露性角膜炎的發(fā)生。術后2d換藥，去除加壓包扎。7d拆線，注意保護角膜。眼瞼不能完全閉合時，白天應用滴眼液，夜間睡眠時結膜囊內紅霉素眼膏。

1.3 評價標準

評價標準：①矯正良好：雙側瞼裂對稱，上瞼緣遮蓋角膜＜2mm；②基本矯正：上瞼緣遮蓋角膜在2～3mm；③矯正不足：上瞼緣遮蓋角膜上部＞2mm；④過度矯正：瞼裂閉合不全＞2 mm，甚至發(fā)生暴露性角膜炎[3]。

2 結 果

24例（30眼）中術后矯正良好21例（27眼），矯正不足3例（3眼）。1例因術中發(fā)現(xiàn)瞼裂閉合不全嚴重，將上瞼的位置降低，適度減輕眼瞼閉合不全。2例（2眼）由矯正良好回退為矯正尚可，瞼裂閉合不全現(xiàn)象6月消失。

3 討 論

上瞼下垂的治療方法很多，包括靜態(tài)懸吊術、上瞼提肌縮短術、上瞼提肌前徙術，但容易復發(fā)和矯正不足，尤其是重度上瞼下垂，應用上述方法效果不佳，對睜眼功能無明顯改善，達不到患者滿意程度[4]。應用額肌肌力懸吊術治療上瞼下垂經(jīng)過多年的臨床檢驗，效果良好。額肌瓣具有良好的血液供應及運動神經(jīng)神經(jīng)支配，模擬生理狀態(tài)，達到動態(tài)睜眼的良好效果。本組手術不僅利用額肌的主動收縮發(fā)揮上提上瞼的功能，更重要的是通過眶隔膜的靜止張力上使額肌的力量均勻的分布于上瞼，使睜眼時上眼瞼弧度更加自然流暢[5]?，F(xiàn)將手術要點總結如下：①細心術前檢查，篩選患者：測量雙眼視力、上瞼提肌肌力、額肌肌力、上直肌功能以及上瞼遮蓋瞳孔的大小。并排除假性上瞼下垂、下頜瞬目綜合征、重癥肌無力性下垂。上直肌功能差者，眼球不能向上轉動，術后容易出現(xiàn)暴露性角膜炎，因此，上直肌功能弱者，適當降低上眼瞼的高度，不要求完全矯正上眼瞼位置。上直肌功能消失者禁忌行額肌瓣懸吊術治療上瞼下垂術。②應用2%鹽酸利多卡因針及1/200000鹽酸腎上腺素針混合液局麻，能減少術中出血，使術野清晰。但同時也使術中額肌麻痹，力量減退，影響手術效果的判斷。因此注射局麻藥時，必須注意麻藥注射的層次，在麻醉及止血效果可滿足手術要求后，盡量減少局麻藥用量。③上瞼高度的調整：局麻下手術時輕度過矯，將上瞼提到角膜上緣上約1mm，術后經(jīng)過組織消腫后，上眼瞼下降至自然位置[6]。若短期效果矯正適度，后期額肌經(jīng)過牽拉變長，上眼瞼高度下降，則出現(xiàn)矯正不足，遠期效果不理想。④避開眶上神經(jīng)血管束，患側眉下緣皮膚輔助切口線位置緊貼眉下緣，內側在眶上切跡外，外側不超過眉尾，長約1.5cm。分離額肌瓣時，內側在眶上切跡外，外側不超過眉尾，長約1.5cm，高不超過眉上0.5cm。防止損傷神經(jīng)而導致手術失敗[7]。⑤縫合眶隔膜和額肌瓣時，用橫褥式縫合，避免間斷縫合時組織裂開。先打3個活結，囑患者睜眼，觀察平視時上瞼緣的高度及形態(tài)。調整縫合的位置及打結的松緊度，效果滿意后，將褥式縫合打方結，防止線結滑脫后手術失敗。⑥術后額肌剝離區(qū)適度加壓包扎，防止出現(xiàn)血腫、機化、粘連，影響手術效果。⑦囑患者每日應用滴眼液和眼藥膏，并告知患者夜間應用眼膏的重要性，加強患者的依從性，在眼瞼不能完全閉合之前，結膜囊內夜間必須點紅霉素眼膏，防止因后期護理不到位導致角膜損傷等嚴重并發(fā)癥。

[1]李紹珍.眼科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1997： 17.

[2]付芳.四種上瞼下垂術式臨床效果分析[J].國際眼科雜志,2010,10(3)：561-563.

[3]章慶國,王林.醫(yī)療美容基礎與臨床[M].南京：東南大學出版社,2005： 77.

[4]邵慶,朱承華,杭薈.額肌瓣懸吊術治療重度先天性上瞼下垂臨床觀察[J].國際眼科雜志,2006,6(4)：949-950.

[5]高峰麗,吳洪梅,夏仁春等.叉形額肌腱膜懸吊術治療中度及重度上瞼下垂[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(4)：304-305.

[6]魏,王政.額肌瓣懸吊術治療兒童先天性上瞼下垂[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(2)：146-147.

[7]黎容,黎作為,馮小志.單切口額肌瓣懸吊術矯正上瞼下垂的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2010,10(4)：48-49.