張炳誠(chéng)

（桂陽(yáng)縣人民醫(yī)院，湖南 郴州 424400）

尿毒癥患者均有不同程度的貧血，這是由于患者腎臟功能嚴(yán)重受損，使腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足或相對(duì)不足，導(dǎo)致腎性貧血[1]。此外，患者體內(nèi)存在多種抑制紅細(xì)胞生成的毒素，如果不能進(jìn)行有效清除，導(dǎo)致患者對(duì)促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)低下的因素也不可忽略。普通透析可以有效地清除小分子物質(zhì)，但對(duì)于中大分子物質(zhì)的清除顯得無(wú)能為力[2]。高通量透析即采用高通量透析器，超濾系數(shù)＞20mL/（h·mmHg），β2-MG清除力＞20mL/min，在常規(guī)血流量、常規(guī)透析液流量下，在容量控制的透析機(jī)上所進(jìn)行的血液透析，其透析較為徹底。超純透析液標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌含量＜0.1cfu/mL，內(nèi)毒素濃度應(yīng)當(dāng)＜0.03 EU/mL，水質(zhì)是高通量透析的關(guān)鍵[3]。桂陽(yáng)縣人民醫(yī)院自2009年6月至2010年6月高通量血液透析聯(lián)合超純透析液對(duì)尿毒癥貧血20例進(jìn)行治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者40例，均為桂陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的維持性血液透析尿毒癥貧血患者。其中男性21例，女性19例，年齡23～72歲，平均（45.2±15.3）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行維持性血液透析患者，透析時(shí)間＞6個(gè)月。②各種慢性腎臟疾病終末期，需要接受血液透析患者，血紅蛋白（Hb）（60～90）g/L，血細(xì)胞比容（Hct）≤30%；排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前3個(gè)月及觀察開始后改變透析次數(shù)或透析器者；②存在難以糾正的因素，如自身免疫性疾病、急慢性失血、肝臟疾病、嚴(yán)重感染、血液病、藥物難以控制的高血壓等；③進(jìn)行透析濾過(guò)治療者；④使用鐵劑者和（或）輸血者；將該組患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組20例，兩組患者在年齡、性別、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均具可比性，P＜0.05。

1.2 治療方法

①對(duì)照組：低通量血液透析治療，采用德國(guó)生產(chǎn)F6低通量透析器（聚砜膜、表面積為1.3 m2）超濾系數(shù)為5.5 mL/（h·mmHg）。②觀察組：高通量血液透析聯(lián)合超純透析液治療，采用德國(guó)生產(chǎn)F 60高通量透析器（聚砜膜、表面積為1.3m2）超濾系數(shù)為40mL/（h·mmHg）。水處理系統(tǒng)：用德國(guó)Lauer公司AQUABOSS RO Dia I 2000。透析液：鈣濃度1.5mmol/L A濃縮液（廣州康盛生物科技有限公司），Bibag干粉（德國(guó)費(fèi)森尤斯）。兩組患者均每周透析2或3次，每次透析4～4.5h。透析液流量500mL/min，血流量250～300mL/min，普通肝素抗凝，觀察6個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

檢測(cè)觀察治療前與治療6個(gè)月后兩組患者血尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（Hct）、β2-微球蛋白（β2-MG）變化。記錄兩組患者當(dāng)天透析參數(shù)及透析前后血壓、透析中最高血壓及畏寒、發(fā)熱、胸悶等不適癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。記數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前，觀察組與對(duì)照組在各指標(biāo)方面無(wú)顯著性差異，P＞0.05。觀察組治療后的BUN、SCr、β2-MG都顯著降低，降低水平顯著優(yōu)于的對(duì)照組，P＜0.05；對(duì)照組治療后的SCr、BUN顯著下降，P＜0.05，但β2-MG下降不明顯，P＞0.05。觀察組治療后Hb、Hct水平顯著上升，上升水平顯著優(yōu)于的對(duì)照組，P＜0.05；對(duì)照組的治療后Hb、Hct水平顯著上升，P＜0.05，見表1。

表1 兩組治療前后各生化指標(biāo)變化

3 討 論

近年來(lái)的研究表明，使用高通量血液透析器可更有效地清除普通透析器不能清除的尿毒癥患者體內(nèi)的β2微球蛋白及各種中、大分子毒物，保護(hù)血液透析患者血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少血液透析并發(fā)癥，使患者的病死率下降，但是由于高通量濾膜孔徑相對(duì)比較大，從而增加了內(nèi)毒素從透析液中逆行滲入血液的危險(xiǎn)，因此使用高通量濾器對(duì)透析液的質(zhì)量提出更高要求。我科用國(guó)際上最先進(jìn)的水處理設(shè)備，制備出超純透析水，再采用桶裝超純透析濃縮液制成超純透析液，超純透析液中內(nèi)毒素極低，減少了內(nèi)毒素進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn)。另外，桂陽(yáng)縣人民醫(yī)院還在透析機(jī)上使用了內(nèi)毒素過(guò)濾器，進(jìn)一步有效地避免內(nèi)毒素進(jìn)入濾器內(nèi)。高通量血液透析聯(lián)合超純透析液對(duì)于尿毒癥貧血的治療具有積極作用，長(zhǎng)期治療可以改善尿毒癥貧血，增加血漿清蛋白。高通量透析可能對(duì)甲狀旁腺激素清除較差，機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

尿毒癥會(huì)會(huì)很產(chǎn)生大量的小、中、大分子毒素，如血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）是導(dǎo)致尿毒癥患者并發(fā)癥的主要原因之一，β2-微球蛋白淀粉樣變是血透患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，沉積于心肌可致心功能障礙、心律失常、心力衰竭[4]。這些毒素對(duì)促紅細(xì)胞生成素具有抑制作用，要解除這些物質(zhì)的抑制作用，則要選擇對(duì)這些小、中、大分子毒素都能有效清除的最佳透析方式[5]。貧血造成對(duì)外周組織氧輸送減少、組織缺氧，外周血管擴(kuò)張，血壓下降。繼之引起交感神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致心率加快、心排血量增加，腎血管收縮、腎血流量減少，引起RAAS系統(tǒng)活化[6]。本文結(jié)果表明，采用高通量血液透析聯(lián)合超純透析液的尿毒癥貧血患者的Hb、Hct水平顯著上升，上升水平顯著優(yōu)于的對(duì)照組，P＜0.05。且其BUN、SCr、β2-MG都顯著降低，降低水平顯著優(yōu)于的對(duì)照組，P＜0.05；提示高通量透析因其使用高通量濾器，使得中分子物質(zhì)得到一定的清除，可以減輕微炎癥狀態(tài)，改善貧血及營(yíng)養(yǎng)不良。綜上所述，高通量血液透析聯(lián)合超純透析液對(duì)尿毒癥貧血療效較好，長(zhǎng)期治療可改善尿毒癥貧血。

[1]王恒進(jìn).尿毒癥毒素的最新認(rèn)識(shí)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊(cè),2002,22(3)：136.

[2]林善琰.當(dāng)代腎臟病學(xué)[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?2001：866-867.

[3]陳雷,陳怡,丁瓊.高通量血液透析聯(lián)合超純透析液對(duì)尿毒癥貧血的影響[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31(4)：334-336.

[4]丁峰,顧勇,林善琰,等.聯(lián)機(jī)血液透析濾過(guò)應(yīng)用進(jìn)展[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,9(5)：467-470.

[5]陳欣,季大璽.高通量血液透析[J].腎臟病與腎移植雜志,2005,14(1)：80.

[6]陳朝生,徐玉蘭,梅曉蓉,等.維持性血透患者進(jìn)行高通量血透的臨床研究[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,37(3)：267-270.