張揚

手術(shù)治療產(chǎn)后出血新進展

張揚

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦的死亡重要原因。在我國是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，通過積極治療，其中90%產(chǎn)婦可以避免死亡［1］。積極治療及預(yù)防產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡的一個很重要的措施。近年來，藥物及手術(shù)治療產(chǎn)后出血有了很大發(fā)展，特別是手術(shù)治療方面?，F(xiàn)將近年產(chǎn)后出血的手術(shù)治療新進展概述如下。

1 手術(shù)治療的新進展

1.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合子宮漿肌層治療產(chǎn)后出血(排式縫合術(shù)) 剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血、前置胎盤剝離面出血、胎盤植入面出血，如果藥物治療(縮宮素、前列腺素)無效處理較為困難，常規(guī)處理方法是在宮腔內(nèi)進行縫合，但黏膜面為子宮蛻膜，縫扎過緊，易將蛻膜組織切斷，過松則達不到止血目的，如果出血來自宮腔底部，因切口位于子宮下段，則無法進行宮腔內(nèi)縫合。

1.2 止血帶在前置胎盤術(shù)中出血的應(yīng)用 前壁前置胎盤及中央型前置胎盤，術(shù)中需切開胎盤取胎兒，術(shù)中易致產(chǎn)婦大出血及胎兒失血。在切開子宮之前，用橡膠止血帶扎住子宮下段后再行子宮下段橫切口，能暫時阻斷子宮血流，切開子宮時顯著減少出血量，迅速娩出胎兒，并不影響新生兒結(jié)局，但卻能大幅降低術(shù)中出血量，對母嬰更安全。娩出胎兒后并不急于松開止血帶，而是子宮肌壁注射縮宮素20u，取出胎盤，縫合切口。如果胎盤剝離面活躍出血，可下推膀胱，可在子宮更低的部位扎止血帶，行平行于切口的“U”字縫合，打結(jié)在子宮漿膜層，可縫3～4排，視術(shù)中情況而定。此手術(shù)的關(guān)鍵在于扎止血帶后快速娩出胎兒，暫時阻斷血流，胎兒能耐受短暫的缺氧，不會影響新生兒結(jié)局，娩出胎兒的時間以控制在1 min內(nèi)為宜。

1.3 動脈栓塞(TAE)治療在產(chǎn)科出血中的應(yīng)用 實施動脈栓塞術(shù)時，當(dāng)子宮創(chuàng)面出血量達0.5 ml/min即可見造影劑溢出血管外，因此可準確看到出血的部位和范圍，可針對性地栓塞動脈末梢至主干，閉鎖整個動脈管腔，故出血可立即停止。所用栓塞劑為中效明膠海綿，可形成機械栓塞，它的海綿框架內(nèi)還可被紅細胞填塞，在血管內(nèi)引起血小板凝聚和纖維蛋白原沉積，形成血栓并引起血管痙攣而達到較好的栓塞效果。

1.4 經(jīng)陰道宮頸縫合治療產(chǎn)后出血

1.4.1 經(jīng)陰道宮頸縫合治療前置胎盤產(chǎn)后出血 前置胎盤時胎盤附著于子宮下段，胎盤附著處下段的血竇極其豐富，容易出血，胎盤剝離面出血多為彌漫性出血，且難以縫扎，子宮下段及宮頸缺乏收縮力，按摩子宮，予以縮宮素，宮腔填塞紗布，一般難以止血，如出血部位在子宮下段及宮頸局部則縫扎止血更加困難。足月妊娠期子宮動脈下支供子宮下段、宮頸及陰道上1/3的血液循環(huán)，所以前置胎盤時結(jié)扎子宮動脈效果差，并容易誤傷輸尿管。中央型前置胎盤時因胎盤位于宮頸，供應(yīng)宮頸的血管顯著增粗，血流量增大，胎盤取出后易發(fā)生宮頸管內(nèi)出血，因血液不斷從宮頸管內(nèi)往上涌，手術(shù)視野不清，宮頸管內(nèi)徑小，不易縫合，若縫合過深，前壁易損傷膀胱，側(cè)壁易損傷輸尿管，縫合過淺，不易止血。

1.4.2 經(jīng)陰道宮頸縫合宮縮乏力所致產(chǎn)后出血 對陰道分娩和剖宮產(chǎn)后的部分患者，無軟產(chǎn)道損傷，用子宮收縮劑后體部收縮良好，但子宮下段收縮欠佳患者可發(fā)生產(chǎn)后出血;陰道分娩患者可發(fā)生宮頸管內(nèi)口黏膜或肌層損傷，發(fā)生源于宮頸管的嚴重產(chǎn)后出血，采用經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)有效。宮頸縫合術(shù)操作簡單，不需專門技術(shù)或特殊設(shè)備，婦產(chǎn)科醫(yī)師均能迅速掌握，值得推廣。

1.5 子宮環(huán)行捆扎術(shù) 對剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮體部收縮乏力所致產(chǎn)后出血，經(jīng)藥物治療無效者，可考慮施行子宮體部環(huán)行捆扎術(shù)［2］。具體方法如下:在輸卵管下方用可吸收線穿過闊韌帶無血管區(qū)，經(jīng)過子宮后面，再穿過對側(cè)闊韌帶在子宮體部前面行捆扎術(shù)。在第一道結(jié)扎線下方2 cm同法行第二道捆扎，注意不要扎住卵巢。此術(shù)式將子宮動脈上行支完全結(jié)扎，并捆扎了子宮肌層內(nèi)的血管，止血徹底。

1.6 改良B-Lynch縫合法 對剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮體部收縮乏力所致產(chǎn)后出血，經(jīng)藥物治療無效者，有多種改良B-Lynch縫合法，較簡單的一種是子宮切口下方，從子宮后壁進針，子宮前壁出針，在子宮底部打結(jié)，左右各一針。

2 討論

制定適時正確的治療方案是成功處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，治療方法的選擇主要取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，個人技術(shù)及設(shè)備［3］。外科處理雖可治療各種原因所致的產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后所致的嚴重出血，然而缺點包括髂內(nèi)動脈結(jié)扎失敗率高，術(shù)后再出血發(fā)生率高，需要全身麻醉及手術(shù)并發(fā)癥如感染、出血及損傷輸尿管等。其中五步盆腔血管結(jié)扎法優(yōu)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。當(dāng)盆腔血管結(jié)扎無效且持續(xù)出血時，則需進一步手術(shù)切除子宮，作為挽救生命的措施，然而患者則因此喪失生育功能。選擇性動脈造影栓塞術(shù)可快速而有效地治療嚴重產(chǎn)后出血，且并發(fā)癥少，特別適用于血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定，嚴重后腹膜血腫或盆腔粘連以致手術(shù)結(jié)扎血管困難者。選擇性動脈造影栓塞術(shù)應(yīng)先于髂內(nèi)動脈結(jié)扎及子宮動脈結(jié)扎術(shù)，因一旦手術(shù)結(jié)扎血管失敗，很難再行動脈造影栓塞術(shù)，相反動脈造影栓塞術(shù)失敗仍可行手術(shù)治療。

［1］王德智.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的診斷與防治.實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):396-397.

［2］熊慶，張光瑜.產(chǎn)后出血的診治與預(yù)防.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，4:243.

［3］陸瑜瓊.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的干預(yù)性治療.醫(yī)學(xué)文選雜志，2006，25(4):912-915.

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