焦延敏

胸部創(chuàng)傷搶救護(hù)理體會(huì)

焦延敏

胸部創(chuàng)傷無論是平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)有十分重要的地位。胸部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時(shí)多為火器傷，刀刺傷，少數(shù)為爆炸傷，發(fā)生率占戰(zhàn)傷的7%～12%，死亡中有1/4由胸外傷引起。平時(shí)胸部創(chuàng)傷多見于交通事故，工礦，修建，高處墜落，塌方擠壓及鈍器打擊傷多為閉合傷。胸部創(chuàng)傷平時(shí)約占胸外科全年住院患者總數(shù)5%，交通傷中占35%～40%有胸部創(chuàng)傷。我院于1996年4月至2006年10月共收治胸部創(chuàng)傷137例，現(xiàn)將搶救護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組137例中，男97例，女40例，年齡4～74歲，20～50歲占80% 以上，傷后就診時(shí)間15 min～5 h。

1.2 致傷原因 交通事故47例，砸傷20例，摔傷21例，擠壓傷22例，刀刺傷27例。

1.3 傷情 合并顱腦四肢傷19例，胸部多臟器損傷28例(大血管、心、肺組織損傷)血?dú)庑?5例，開發(fā)性損傷32例，閉合性損傷105例。

1.4 并發(fā)癥及死亡率 并發(fā)右側(cè)膿胸3例，左側(cè)膿胸2例，左肺下葉不張1例，傷口感染6例，死亡7例，均因胸腹部大出血，經(jīng)搶救無效死亡。

2 搶救護(hù)理

2.1 緊急判斷

2.1.1 了解病史 重點(diǎn)了解致傷原因、部位、受傷原因、傷后癥狀及反應(yīng)，同時(shí)眼望呼吸、手摸脈搏、呼叫患者3聲，推患者3下，觸大動(dòng)脈有無波動(dòng)，在搶救醫(yī)師來到之前，在10～15min內(nèi)迅速判斷有無休克、出血，為搶救打下良好基礎(chǔ)。

2.1.2 物理檢查 首先檢查生命體征、神志、體位、判斷有無休克、出血、窒息、心臟損傷。初步檢查開放傷口損傷程度，檢查時(shí)對(duì)涉及多種復(fù)合傷者要有重點(diǎn)，避免漏、誤診。如合并顱腦外傷，要注意神志、瞳孔的變化，做簡(jiǎn)單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。胸部多臟器損傷，要特別注意心、肺、大血管的損失引起呼吸循環(huán)功能障礙及失血性休克。有張力氣胸是常引起反常呼吸。胸腹聯(lián)合傷，要注意肝、膽、脾、胰、腎區(qū)的壓痛及腹部的變化。脊柱骨盆損傷時(shí)要注意有無擠壓傷、出血、尿道損傷。肢體骨折畸形，是否繼續(xù)出血，盡快做出判斷，立即實(shí)施搶救措施。

2.2 搶救措施

2.2.1 心肺復(fù)蘇 呼吸心跳驟停者，立即給與胸外按壓，同時(shí)行氣管內(nèi)插管人工呼吸，有窒息的行氣管切開。

2.2.2 保持呼吸道通暢 快速開放氣道，保持呼吸道通暢，保證有效供氧，盡快改善缺氧狀態(tài)，昏迷患者解開衣領(lǐng)頭偏向一側(cè)，迅速清除口腔內(nèi)異物，及時(shí)吸盡呼吸道痰液及血液，以保證足夠的氧氣供給。有舌根下墜者應(yīng)將下頜托起用舌鉗將舌拉出使氣道通暢。本組有7例呼吸道堵塞，由于及時(shí)清除呼吸道痰液、血液及嘔吐物，及時(shí)行氣管插管，無一例發(fā)生窒息。因此對(duì)呼吸有困難的患者，保證呼吸道通暢是搶救的關(guān)鍵措施，對(duì)下一部搶救成功具有重要意義。

2.2.3 快速建立靜脈通道 盡快建立兩條靜脈通道，維持血液循環(huán)，對(duì)嚴(yán)重胸外傷合并休克者首先建立2條靜脈通道，以防呼吸循環(huán)障礙導(dǎo)致患者突然死亡。

2.2.4 復(fù)合傷的處理 在搶救處理復(fù)合傷時(shí)，在治療上應(yīng)抓住主要矛盾，哪種病情危及生命先處理哪種病情，原則是先止血。醫(yī)護(hù)配合，分秒必爭(zhēng)，盡快實(shí)施:1給氧2通道(2條靜脈)3配血4置管(閉式引流)。建立有效靜脈通道，快速擴(kuò)容，盡快恢復(fù)有效血容量是搶救成功的關(guān)鍵。

2.2.5 嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)血壓、血氧飽和度、脈搏、呼吸、尿量心電圖、中心靜脈壓等變化，及時(shí)給于糾正。

2.3 抗休克 去枕平臥，迅速建立靜脈通道，達(dá)到早期快速擴(kuò)容的目的。胸部多臟器損傷及嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷，往往是創(chuàng)傷性休克和失血性休克同時(shí)存在，使有效循環(huán)血量減少;為保證重要臟器的血氧供給，快速大量的補(bǔ)液，增加有效循環(huán)血量是搶救創(chuàng)傷行休克的重要措施之一。為達(dá)到“快速”與“足量”的補(bǔ)液，護(hù)理人員對(duì)患者的傷勢(shì)要有充分的評(píng)估，迅速建立多條靜脈通路，必要時(shí)加壓輸液、輸血，以保證足夠的液體輸入，保證有效循環(huán)血量來糾正休克。輸液的原則是晶體液3∶1比例，使輸液量控制在安全范圍，快速輸液的同時(shí)輸入急救藥品。加強(qiáng)休克指標(biāo)的檢測(cè)，如血壓、脈搏、尿量及中心靜脈壓，避免發(fā)肺水腫、腦水腫等超量補(bǔ)液的并發(fā)癥。在搶救是如穿刺困難，不可反復(fù)穿刺延誤時(shí)間，應(yīng)立即配合醫(yī)生施行靜脈切開，確保有效的靜脈通暢。

2.4 封閉開放氣胸 開放氣胸時(shí)，應(yīng)立即用凡士林紗布封塞傷口，加壓包扎，血?dú)庑貢r(shí)置胸腔閉式引流給予引流減壓。

2.5 骨折的處理 對(duì)多發(fā)性肋骨骨折，首先是止血，止痛，用肋骨帶加壓包扎固定，保證有效通氣量。

2.6 監(jiān)測(cè)生命體征，觀察傷情進(jìn)展，胸部多臟器損傷及嚴(yán)重復(fù)合傷，病情復(fù)雜，變化快，涉及專業(yè)廣，有時(shí)需要多專業(yè)聯(lián)合作戰(zhàn)，共同搶救。在會(huì)診、檢查、搶救過程中，必須嚴(yán)密觀察患者的面色、神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、尿量，對(duì)閉式引流管的觀察尤為重要，管腔是否通暢，瓶中液面波動(dòng)大小、單位時(shí)間引流量顏色、數(shù)量來判斷肺部膨脹情況及胸腔內(nèi)有無活動(dòng)性出血，以利觀察效果。

2.7 做好術(shù)前準(zhǔn)備 迅速做好備皮、配血、留置尿管，藥物皮試等工作，盡快于手術(shù)室取得聯(lián)系，保證其安全護(hù)送入手術(shù)室，提高搶救成功率。

043400 山西省曲沃縣人民醫(yī)院外一科