袁付成 周國明 許峰

基層醫(yī)院股骨干骨折內(nèi)固定失效原因分析

袁付成 周國明 許峰

目的探討基層醫(yī)院股骨干骨折內(nèi)固定失效的原因，總結(jié)手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并提出預(yù)防措施。方法68例股骨干骨折內(nèi)固定失效病例進(jìn)行回顧性分析，所有病例經(jīng)過再次手術(shù)內(nèi)固定，自體髂骨植骨后骨折全部愈合。結(jié)果術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，全部病例均達(dá)骨性愈合，患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)到正常范圍。結(jié)論根據(jù)骨折特點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。有明顯骨缺損時(shí)應(yīng)一期植骨。術(shù)后康復(fù)根據(jù)骨折復(fù)位、內(nèi)固定情況循序漸進(jìn)、避免過早負(fù)重。嚴(yán)格操作規(guī)程，有效保護(hù)骨折端血運(yùn)是預(yù)防股骨干骨折內(nèi)固定失敗的有效措施。

股骨干;骨折;內(nèi)固定

股骨干骨折是常見的骨折，內(nèi)固定治療股骨干骨折已形成骨科醫(yī)生的共識(shí)，內(nèi)固定治療股骨干骨折在基層醫(yī)院也普及開展。隨著股骨干骨折內(nèi)固定治療的增多，內(nèi)固定失效在臨床上常有報(bào)道，作者自1999年1月至2009年1月份共收治股骨干骨折內(nèi)固定失效68例?，F(xiàn)結(jié)合臨床資料就其失效原因進(jìn)行分析，并提出預(yù)防措施，以期減少內(nèi)固定失效的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例中，男49例，女19例，年齡15～70歲，平均47.6歲。受傷原因:車禍傷42例，重物砸傷10例，高處墜落傷6例，其他原因所傷10例。骨折部位及類型:股骨中上1/3骨折19例，中段骨折16例，中下段骨折15例，髁上骨折18例。其中橫形骨折7例，斜形骨折9例，螺旋形骨折8例，粉碎性骨折40例，雙段骨折4例。合并感染者8例，其中髓內(nèi)釘固定者5例，普通鋼板內(nèi)固定者2例，加壓鋼板固定1例。入院前每位患者至少有1次手術(shù)史，2次手術(shù)者4例，3次手術(shù)者1例。

1.2 內(nèi)固定失效情況 發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效時(shí)間為術(shù)后2～13個(gè)月，平均4.1個(gè)月。其中有明確再受暴力創(chuàng)傷者8例，其余均為再發(fā)疼痛、腫脹、異?；顒?dòng)、畸形等原因就診。普通鋼板22例，其中鋼板彎曲4例，折斷8例，螺絲釘松動(dòng)退出鋼板撬起10例;加壓鋼板16例，其中鋼板折斷10例，螺絲釘松動(dòng)退出，鋼板撬起6例;髁鋼板14例，其中折斷6例，螺絲釘松動(dòng)退出，鋼板撬起8例;髓內(nèi)釘固定12例，其中髓內(nèi)釘彎曲2例，斷裂1例，松動(dòng)9例;其他固定4例，其中骨不愈合2例，畸形愈合2例。

1.3 手術(shù)方法 本組患者經(jīng)確診后即再次手術(shù)，視內(nèi)固定失效情況更換固定方式，術(shù)中清理骨折端的瘢痕組織，咬除硬化骨質(zhì)，打通髓腔，矯正畸形。對(duì)合并感染者，行局部清創(chuàng)，一期或二期更換固定方式。本組均取自體髂骨植骨。術(shù)后視固定穩(wěn)定情況必要時(shí)可予以石膏外固定4～6周。全部于術(shù)后6～12周部分負(fù)重行走鍛煉。

2 結(jié)果

本組隨訪6～18個(gè)月，骨折均達(dá)骨性愈合，患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)到正常范圍。

3 討論

3.1 未能進(jìn)行必要的一期植骨，消除骨缺損股骨干骨折多由強(qiáng)大的暴力所致，多為粉碎性骨折，當(dāng)骨折明顯移位或骨折端有明顯骨缺損時(shí)，骨折處將產(chǎn)生應(yīng)力集中，其軸向應(yīng)力幾乎全部由內(nèi)固定物承擔(dān)［1］。筆者認(rèn)為粉碎性骨折所致的骨缺損，尤其是鋼板對(duì)側(cè)(壓力側(cè))、后側(cè)的缺損應(yīng)予高度重視和正確處理。若游離骨折塊較小或骨缺損明顯，可在骨折缺損處及其皮質(zhì)旁植自體松質(zhì)骨，有利于骨痂生成，達(dá)到骨和內(nèi)固定物相互保護(hù)，順利愈合。只有骨缺損修復(fù)時(shí)，鋼板固定才能獲得最大的穩(wěn)定性，降低應(yīng)力遮擋，利于骨折早期愈合及肢體功能活動(dòng)，避免鋼板彎曲斷裂。本組中有明顯骨缺損未一期植骨者8例，粉碎性骨折碎骨塊明顯移位者23例，共占本組病例的45.5%，是導(dǎo)致股骨干骨折內(nèi)固定失效的重要原因。

3.2 內(nèi)固定物選擇不當(dāng) 在選擇內(nèi)固定物時(shí)，應(yīng)根據(jù)股骨干不同部位生物力學(xué)上的特點(diǎn)，選擇適合的內(nèi)固定物。股骨干中上段偏離下肢負(fù)重力線，骨折端和內(nèi)固定物承受的應(yīng)力遠(yuǎn)大于股骨下段。鋼板固定屬于偏心固定，鋼板、螺釘在巨大的彎曲應(yīng)力和剪力作用下容易發(fā)生彎曲、松動(dòng)及折斷，導(dǎo)致內(nèi)固定失效。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定則屬于中軸固定，固定的力線處于骨干受力的中軸線上，力臂從骨折端延伸到骨干兩端，不易發(fā)生彎曲［2］，能控制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，固定范圍大，應(yīng)力分散，當(dāng)骨折基本愈合時(shí)能改為彈性固定，有利于骨的改建塑形。因此，股骨下段骨折可選擇合適的鋼板，股骨中上段骨折可選擇帶鎖髓內(nèi)釘或髓內(nèi)釘，髁部骨折選擇髁鋼板內(nèi)固定。但老年人骨質(zhì)疏松，容易出現(xiàn)術(shù)中骨干劈裂及術(shù)后松動(dòng)退出，兒童應(yīng)用髓內(nèi)釘易致股骨大轉(zhuǎn)子骨骺損傷，故年老及年幼者均不宜應(yīng)用髓內(nèi)釘?；鶎俞t(yī)院由于醫(yī)院條件有限，術(shù)前未充分分析骨折類型，術(shù)中內(nèi)固定材料種類、規(guī)格不齊全，選用內(nèi)固定器材有較大的盲目性和隨意性。本組68例中，有21例為內(nèi)植物選擇不當(dāng)，骨折固定不當(dāng)引起，主要表現(xiàn)有:①內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)，鋼板與髓內(nèi)釘適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確;②鋼板短小，未達(dá)到骨干直徑的4～5倍。螺釘長度不夠，未能穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì);③應(yīng)用髓內(nèi)釘過短或過細(xì)，起不到固定作用;④單純采用螺釘固定或鋼絲固定。

3.3 未能保護(hù)好骨折端血運(yùn) 由于缺乏對(duì)“生物學(xué)固定”這一現(xiàn)代骨折治療概念的理解，過度的追求解剖復(fù)位［3］。良好的血液供應(yīng)是任何組織生長及愈合的必備環(huán)境。骨折內(nèi)固定時(shí)應(yīng)保護(hù)好骨折處的血運(yùn)，盡可能做到有限的骨膜剝離，小切口，微創(chuàng)，最大限度地減少對(duì)骨折血液供應(yīng)的破壞。基層醫(yī)院的骨科醫(yī)生，尤其是未受過嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)師，手術(shù)操作粗暴，不規(guī)范，使軟組織進(jìn)一步遭受嚴(yán)重的損害。有的手術(shù)者為了使骨折解剖復(fù)位恢復(fù)穩(wěn)定性，甚至將其所有的骨折塊全部游離，置于體外分別用鋼絲、絲線捆扎固定在一起后，再回植于骨折區(qū)以達(dá)到解剖復(fù)位，本來骨折塊與周邊軟組織尚存在一定的聯(lián)系，保留著部分血運(yùn)，而術(shù)后卻人為的造成無血供的死骨產(chǎn)生，無疑這將嚴(yán)重的干擾局部骨骼的血運(yùn)，從而使骨折愈合受到極大的阻礙。因此，在骨折內(nèi)固定術(shù)中，在妥善保護(hù)骨折端血運(yùn)的前提下，不排除解剖復(fù)位，而是不強(qiáng)求解剖復(fù)位。

3.4 操作不當(dāng) 當(dāng)前所流行的AO骨折內(nèi)固定技術(shù)，其科學(xué)性已被廣大的骨科醫(yī)師所接受，所以，我們?cè)趯?duì)骨折內(nèi)固定時(shí)每一步必須嚴(yán)格按照AO的操作規(guī)范進(jìn)行，如鉆孔、攻絲、折塊間的加壓等。否則，即使使用了AO的內(nèi)固定器械，也無法達(dá)到預(yù)期的穩(wěn)定［4］。基層醫(yī)院由于條件所限，有時(shí)應(yīng)用工業(yè)電鉆鉆孔，且鉆頭非一次性使用，鉆頭多次使用其鋒利度降低，且工業(yè)電鉆轉(zhuǎn)速高，鉆孔時(shí)孔道灼傷嚴(yán)重，且不經(jīng)攻絲直接擰入螺釘固定，由于鉆孔周圍骨質(zhì)灼傷，加之未攻絲，擰入螺釘后壓迫骨質(zhì)，必然造成鉆孔周圍骨質(zhì)短期內(nèi)壞死吸收，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、鋼板撬起，內(nèi)固定失效，本組螺釘松動(dòng)，鋼板撬起24例，占35.3%，是操作不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)固定失效的重要原因。

3.5 感染因素 感染是造成骨不愈合的重要因素，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效，本組8例感染。內(nèi)固定材料為髓內(nèi)釘者5例，占感染病例的62.5%，5例感染者均為開放性骨折，清創(chuàng)不徹底，因此開放性骨折，尤其是污染嚴(yán)重者不推薦應(yīng)用髓內(nèi)釘固定。3例為閉合性骨折，因處理或操作不當(dāng)，止血不徹底，形成血腫，未及時(shí)引流等其他原因所致感染。

3.6 術(shù)后未能正確的功能鍛煉 術(shù)后康復(fù)鍛煉是骨折治療的重要環(huán)節(jié)，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，才能達(dá)到骨折愈合，功能康復(fù)的最終目的。術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折復(fù)位的穩(wěn)定程度，內(nèi)固定材料的強(qiáng)度及有無骨缺損等具體情況因人而異地指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)該循序漸進(jìn)，骨折愈合早期需要有效的內(nèi)固定為骨折愈合創(chuàng)造良好的穩(wěn)定環(huán)境，只有當(dāng)患肢無疼痛，x線片顯示有明顯骨痂，骨折基本愈合時(shí)才能負(fù)重行走，否則將導(dǎo)致內(nèi)固定失效［5］。基層醫(yī)院由于骨科醫(yī)生對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的知識(shí)掌握不足，住院期間未對(duì)患者進(jìn)行正規(guī)的功能鍛煉指導(dǎo)，加之基層醫(yī)院患者的文化知識(shí)水平局限，日常生活的所迫，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)鍛煉走向兩個(gè)極端:①術(shù)后長期不鍛煉，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬，最終活動(dòng)時(shí)內(nèi)固定失效;②術(shù)后鍛煉過早，鍛煉強(qiáng)度過大，導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂，內(nèi)固定失效。

［1］王鵬建，梁戈，張世華，等.股骨干骨折內(nèi)固定失敗的原因分析.中國矯形外科雜志，2003，11(14):949.

［2］李凡，曹云，黃建華，等.脛骨骨折的交鎖髓內(nèi)釘固定.中國矯形外科雜志，2001，8(6):538.

［3］劉云鵬，姜俊杰.對(duì)骨不連致因的再認(rèn)識(shí).骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(6):406.

［4］劉云鵬，姜俊杰.對(duì)骨不連致因的再認(rèn)識(shí).骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(6):405.

［5］高書圖，劉又文，陳獻(xiàn)韜.股骨干骨折內(nèi)固定失效原因分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(3):223.

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