孫一榮

子宮肌瘤手術(shù)的麻醉方法分析

孫一榮

目的探討子宮手術(shù)的麻醉方法比較。方法將子宮肌瘤擇期子宮切除術(shù)患者60例，分為采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉組和硬膜外麻醉組及全麻，對(duì)比麻醉效果。結(jié)果腰-硬聯(lián)合麻醉較連續(xù)硬膜外麻醉更好。結(jié)論腰-硬聯(lián)合麻醉子宮切除術(shù)為首先考慮的麻醉方法，該方法值得到廣泛應(yīng)用。

腰-硬聯(lián)合麻醉;硬膜外麻醉;子宮切除術(shù);麻醉效果

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的良性腫瘤，由子宮平滑肌組織增生而成，其間也有少許纖維組織，是女性生殖系統(tǒng)中常見(jiàn)的一種良性腫瘤，好發(fā)于35～45歲的已婚婦女。子宮切除術(shù)是子宮肌瘤最常用的手術(shù)方法［1］。選取臨床2009年2～12月收治的60例子宮肌瘤患者對(duì)其麻醉方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年2月～12月子宮肌瘤擇期子宮切除術(shù)患者60例，年齡35～56歲。體重47～79 kg，身高153～168 cm。手術(shù)時(shí)間平均81.36 min(52～120 min)。采取肌瘤剔除術(shù)和子宮切除術(shù)，患者術(shù)前合并貧血、高血壓病等疾病均待治療穩(wěn)定后入手術(shù)室。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)根據(jù)患者情況及麻醉方法來(lái)確定用藥的種類、劑量、給藥時(shí)間及途徑。

1.2.2 方法選取

1.2.2.1 硬膜外阻滯麻醉(EA) 子宮切除的手術(shù)，硬膜外麻醉是常采用的麻醉方法。由于一點(diǎn)穿刺法常有骶叢阻滯不完善，肌松差的缺點(diǎn)，所以多采用兩點(diǎn)穿刺法可分別向頭側(cè)、尾側(cè)置管來(lái)滿足子宮切除的需要。對(duì)肥胖患者，常遇到硬膜外穿刺困難，要注意反復(fù)穿刺易造成感染和損傷，同時(shí)肥胖患者腹內(nèi)壓升高而致硬膜外腔靜脈怒張。反復(fù)穿刺易造成血腫的發(fā)生。

1.2.2.2 腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉(CESA) 目前為子宮切除的手術(shù)最常采用的麻醉方法，既解決了硬膜外麻醉肌松差的缺點(diǎn)，又可使麻醉時(shí)間任意延長(zhǎng)［2］。單點(diǎn)穿刺法(SST)硬膜外局麻藥的用量要根據(jù)腰麻所阻滯的平面來(lái)決定，一般局麻藥的首次量3～5 m l，對(duì)肥胖患者要注意到腹內(nèi)壓。

1.2.2.3 全身麻醉 適用于嚴(yán)重高血壓，心肺功能較差的患者或椎管有病變的患者，同時(shí)對(duì)腹腔鏡下子宮切除術(shù)及腹腔鏡協(xié)助下經(jīng)陰道宮頸切除術(shù)采用全麻較為安全。但對(duì)患有糖尿產(chǎn)現(xiàn)的患者盡可能不采用全麻，因?yàn)槿閷?duì)糖代謝影響較大可選椎管內(nèi)麻醉。

2 結(jié)果

60例患者中，22例采用腰麻下完成手術(shù)，26例采用復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，12例采用全身麻醉。手術(shù)時(shí)間平均81.36 min(52～120 min)。術(shù)后隨訪訴頭痛2例，頭痛并惡心1例，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛后惡心癥狀改善，全部病例術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。

3 討論

對(duì)于椎管內(nèi)麻醉的管理，術(shù)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度。此外還要進(jìn)行呼吸監(jiān)測(cè)，尿量監(jiān)測(cè)，對(duì)糖尿病患者要監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)高血壓患者或肥胖患者采用CSEA或EA時(shí)要防止局麻藥的用量要減少，同時(shí)應(yīng)采取積極有效的方法來(lái)提升血壓，升壓藥可用麻黃素，同時(shí)補(bǔ)充血容量。肥胖患者術(shù)中體位變化對(duì)肺容量有較大影響。子宮切除術(shù)的體位采用頭低仰臥位可使肺的通氣量嚴(yán)重減少通氣/血流比失衡，因此要注意SpO2的變化并用面罩吸氧。對(duì)糖尿病的患者采用椎管內(nèi)麻醉，局麻藥中盡量不加腎上腺素可用麻黃素來(lái)代替，術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)術(shù)前用胰島素的患者，根據(jù)術(shù)中所測(cè)血糖值按正規(guī)胰島素1U與葡萄糖2.5～6 g之比例靜脈滴注。全身麻醉，除常規(guī)監(jiān)測(cè)外全麻應(yīng)增加呼末CO2監(jiān)測(cè)，肌松監(jiān)測(cè)。對(duì)高血壓患者的管理，基本原則盡可能維持血壓接近正常范圍。麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管時(shí)容易發(fā)生血壓劇烈波動(dòng)，所以氣管插管前要重視喉頭及氣管黏膜的表面麻醉。子宮切除術(shù)的體位，頭低仰臥位，應(yīng)采用大潮氣量的人工通氣以抵消胸壁順應(yīng)性差所帶來(lái)的低氧血癥。麻醉維持中應(yīng)重視對(duì)呼吸的管理。腹腔鏡下子宮切除術(shù)及腹腔鏡協(xié)助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，全麻管理的特點(diǎn):確保良好的通氣和氧合CO2氣腹后，腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，導(dǎo)致通氣量下降再加上頭低位，加重了通氣不足及CO2經(jīng)腹膜的吸收，均可造成高CO2血癥和低氧血癥，所以術(shù)中要過(guò)度通氣以維持正常的PaCO2及PaO2。維持循環(huán)穩(wěn)定，CO2氣腹造成下腔靜脈回流受阻，回心血量減少，血壓下降，同時(shí)CVP升學(xué)高加重心臟負(fù)擔(dān)，所以應(yīng)選用對(duì)循環(huán)抑制小的麻醉藥，以維持循環(huán)的穩(wěn)定。對(duì)肥胖患者術(shù)后嚴(yán)格掌握撥管指征，注意低氧血癥的發(fā)生，術(shù)后如循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)盡早采用半坐位，術(shù)后PCA有助于改善低氧血癥，同時(shí)能盡早下床活動(dòng)，防止靜脈栓塞，可以改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

硬膜外阻滯麻醉(EA)子宮肌瘤切除時(shí)，因骶神經(jīng)阻滯不全常不能良好鎮(zhèn)痛，而SA、CSEA則可解決這一問(wèn)題，達(dá)到完全鎮(zhèn)痛。腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉既解決了硬膜外麻醉肌松差的缺點(diǎn)，又可使麻醉時(shí)間任意延長(zhǎng)。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1997:225-227.

［2］孫大金.當(dāng)代麻醉學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002.38.

150000 哈爾濱市第四醫(yī)院