張新志

開腹膽囊切除術(shù)50例

張新志

目的總結(jié)開腹膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以提高膽囊手術(shù)的技術(shù)水平和治療效果。方法對(duì)行開腹膽囊切除術(shù)的50例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果所有病例均痊愈出院，術(shù)后早期無黃染、無出血、無膽道急慢性損傷。切口感染2例，切口脂肪液化1例，經(jīng)門診換藥均痊愈。住院時(shí)間10～18 d，平均12 d。結(jié)論開腹膽囊切除術(shù)要選擇好手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，并認(rèn)真仔細(xì)按操作規(guī)范進(jìn)行，以防醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。

膽囊;膽囊切除術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例中，男22例，女28例，年齡22～65歲，平均43歲。急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石性9例，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石27例，膽囊息肉12例，萎縮性膽囊炎2例。其中:合并高血壓10例，合并糖尿病2例。病程最短0.5 d，最長(zhǎng)12年，平均3.5年。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。急性膽囊炎者給予抗感染、抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂，同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)，待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。保守治療期間，嚴(yán)密觀察腹部情況。對(duì)于癥狀加重或可能穿孔者則行急診手術(shù);慢性膽囊炎膽囊結(jié)石行擇期手術(shù)，有合并癥者，治療各種合并癥，如把控制血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133kpa)以下，糖尿病控制血糖在8.3 mmol/L，取右上腹直肌切口或右肋緣下斜切口，用紗布?jí)|隔開膽囊周邊胃、網(wǎng)膜、結(jié)腸等組織，兩把“S”拉鉤及一把方鉤牽開切口，暴露術(shù)野。膽囊周圍有粘連者可先松解粘連，膽囊腫大者用注射器穿刺減壓。采用順、逆結(jié)合法切除膽囊。

2 結(jié)果

所有病例痊愈出院，術(shù)后早期無黃染、無出血、無膽道急、慢性損傷。切口感染2例，切口脂肪液化1例，經(jīng)門診換藥均痊愈。住院時(shí)間10～18 d，平均12 d。

3 討論

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，絕大部分膽囊切除術(shù)已由腹腔鏡完成。但是，對(duì)于病情復(fù)雜或并發(fā)腹部其他臟器疾病及腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)的患者，還是需要開腹膽囊切除術(shù)來完成。開腹膽囊切除術(shù)是普外科的基礎(chǔ)，在基層醫(yī)院，由于條件限制，開腹膽囊切除術(shù)仍是治療膽道疾病的主要治療方法。

由于膽囊結(jié)石與其他消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，有時(shí)常合并存在十二指腸憩室、慢性胃炎、慢性胰腺炎等。如果僅在確診膽囊結(jié)石后即行膽囊切除術(shù)而忽視其他疾病，術(shù)后患者的很多癥狀如消化不良、上腹隱痛等不能緩解。術(shù)前要認(rèn)真診治合并疾患，減少膽囊切除術(shù)后癥狀仍存在的現(xiàn)象發(fā)生。另外，膽囊切除術(shù)可能導(dǎo)致堿性反流性胃炎發(fā)病率增高，還有研究顯示膽囊切除術(shù)后大腸癌發(fā)病率增加，因此，膽囊切除術(shù)的指征不能盲目擴(kuò)大［1］。對(duì)慢性膽囊炎膽囊結(jié)石患者可行擇期手術(shù)，急性膽囊炎患者應(yīng)根據(jù)患者全身情況和腹部癥狀體征及影象學(xué)檢查資料綜合分析，確定治療方案，積極術(shù)前準(zhǔn)備并及時(shí)行手術(shù)治療。對(duì)伴有水電解質(zhì)紊亂，并存其他系統(tǒng)疾病者，術(shù)前應(yīng)抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂、治療并存病，以提高手術(shù)耐受能力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)源性膽管損傷為膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，而膽管損傷一旦發(fā)生，其后果往往不佳，給患者帶來痛苦，甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)24095例開腹膽囊切除，發(fā)生肝外膽道損傷195例，肝外膽道損傷率0.81%［2］。膽道損傷的原因或是膽囊管匯入膽總管的方式和部位的變異以及副肝管的存在，或病程較長(zhǎng)，膽囊局部病變多種多樣。手術(shù)醫(yī)生一定要熟悉肝門部解剖及常見變異，遵守膽囊切除術(shù)的操作規(guī)范。手術(shù)室要有良好的照明，腹壁肌松要滿意，充分暴露膽囊三角，游離膽囊管時(shí)要辨清膽總管、肝總管的走向，辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管三管的“T”型結(jié)構(gòu)，堅(jiān)持順-逆結(jié)合法切除膽囊，這樣既能防止手術(shù)操作過程中細(xì)小結(jié)石進(jìn)入膽總管，又能減少術(shù)中出血及避免膽管損傷［3］。

隨著生活條件的改善和平均壽命的延長(zhǎng)，膽囊疾患的發(fā)病率不斷增加，膽囊切除術(shù)也隨之逐年增加。對(duì)開腹膽囊切除術(shù)，要選擇好手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，并認(rèn)真按操作規(guī)范進(jìn)行，以防醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。

［1］郭俊.開腹膽囊切除術(shù)80例臨床分析.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，24(3):180.

［2］崔健，余云.膽囊切術(shù)并發(fā)癥-一個(gè)不容忽視的外科問題.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):5.

［3］林擎天.膽囊切除術(shù)中膽管損傷的防治.肝膽胰外科雜志，2001，13(1):1.

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