戰(zhàn)桂琴

破傷風(fēng)抗毒素注射遲緩型過敏反應(yīng)2例

戰(zhàn)桂琴

1 病例分析

1.1 病例1，患者，男，46歲，因工地作業(yè)時(shí)左腳掌外傷于2009年7月6日來我院急診。傷后無昏迷、無惡心、嘔吐，既往體健，無明顯過敏史。

查體:神志清晰，一般情況尚可，左腳掌見5 cm×1 cm傷口，滲血較多。經(jīng)清創(chuàng)縫合后給予破傷風(fēng)抗毒素(TAT)過敏試驗(yàn)。20 min后試驗(yàn)結(jié)果為弱陽性，局部反應(yīng)為皮丘紅腫，硬結(jié)中心發(fā)白，紅暈直徑＞1 cm，因病情需要又必須注射。遵醫(yī)囑給予破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射。注射方法如下:將破傷風(fēng)抗毒素1500 IU用生理鹽水稀釋成10 ml分4次臀部肌肉注射。其順序?yàn)?1 ml、2 ml、3 m l、4 ml。每隔 30 min 注射一次。每次注射后均需密切觀察患者反應(yīng)。該患者脫敏注射后未發(fā)現(xiàn)任何不適反應(yīng)，30 min后離開。一周后，患者因處置傷口就診時(shí)主訴全身瘙癢。由于肌肉注射部位奇癢便用手抓撓，查體全身出現(xiàn)較輕蕁麻疹，肌肉注射部位:紅、腫、熱、痛。面積10 cm×8 cm患者精神佳，無其他不適。血壓130/80 mm Hg、脈搏80次/min。遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖100 m l加10%葡萄糖酸鈣20 ml，甲硝唑250 ml加青霉素800萬單位加地塞米松5 mg(2 d)靜脈滴注。肌肉注射部位給予熱療，5 d后痊愈出院。

1.2 病例2，患者，男，42歲。2009年10月12日收割包米時(shí)將左手掌劃破傷口較深。經(jīng)清創(chuàng)縫合后給破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗(yàn)。主訴既往無藥物過敏史。兩年前曾因外傷脫敏注射過破傷風(fēng)抗毒素。20 min后，試驗(yàn)結(jié)果為弱陽性。局部反應(yīng)為皮丘紅腫，紅暈直徑1.5 cm左右。遵醫(yī)囑給予破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射。以及5%葡萄糖加青霉素800萬(皮試陰性)靜脈點(diǎn)滴。該患脫敏注射后未發(fā)現(xiàn)任何不適，30 min后離開。3 d后，兩側(cè)臀部肌注部位出現(xiàn)瘙癢、紅腫。查體:神志清、全身無皮疹。血壓120∕60 mm Hg，脈搏70次/min，呼吸17次/min，無其他不適。排除青霉素過敏。排除注射消毒不嚴(yán)格操作不當(dāng)所致?？紤]為破傷風(fēng)抗毒素遲發(fā)型過敏反應(yīng)。按醫(yī)囑給予5%葡萄糖100 ml加10%葡萄糖酸鈣10 ml，口服撲爾敏。4 d后注射部位瘙癢，紅腫消失，癥狀緩解。

2 討論

破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽孢桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽孢桿菌。破傷風(fēng)桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和黏膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。創(chuàng)傷時(shí)其可污染深部組織，若傷口較深又有壞死組織，局部缺血、缺氧，就形成了適合破傷風(fēng)桿菌生長繁殖的環(huán)境。產(chǎn)生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，對神經(jīng)有特殊親和力，作用于脊髓前角細(xì)胞或神經(jīng)肌肉終板，而引起特征性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣，另一種是溶血毒素，可引起局部組織壞死和心肌損害。因此，破傷風(fēng)是一種毒血癥。一切開放性損傷如炎傷、開放性骨折、燒傷、甚至細(xì)小的傷口(如銹釘刺傷)，均有可能發(fā)生破傷風(fēng)痙攣毒素能迅速與神經(jīng)組織發(fā)生不可逆性結(jié)合。破傷風(fēng)抗毒素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白均無中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素的作用，故一旦發(fā)病治療困難，預(yù)防尤為重要，傷后盡早于24 h內(nèi)采取主動免疫注射破傷風(fēng)抗毒素1500IU。

破傷風(fēng)抗毒素是免疫馬血清制劑，對人體是一種異性蛋白，具有抗原性，注射后可引起過敏反應(yīng)。主要表現(xiàn)如下:

2.1 過敏性休克 可在注射中或注射后數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生。患者突然表現(xiàn)抑郁或煩躁，臉色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘，出冷汗，惡心或腹痛，脈搏細(xì)速，血壓下降。重者昏迷或虛脫，如不及時(shí)搶救可以迅速死亡。輕者注射鹽酸腎上腺素可緩解;重者需輸液輸氧，并且用升壓藥物維持血壓，使用抗過敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素等進(jìn)行搶救。

2.2 血清病主要癥狀為蕁麻疹，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，局部浮腫，偶有蛋白尿，嘔吐，關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑，瘙癢及水腫一般注射后7～14 d發(fā)病稱為延緩遲發(fā)型過敏反應(yīng)。亦有在注射后2～4 d發(fā)病，又稱加速遲發(fā)型過敏反應(yīng)。上述兩個(gè)病例為典型遲發(fā)型過敏反應(yīng)。對血清病進(jìn)行對癥治療，可使用鈣劑或抗組胺藥物，一般數(shù)日或數(shù)十日即可痊愈。

2.3 在使用破傷風(fēng)抗毒素前，必須做過敏試驗(yàn)。結(jié)果陰性;方可把所需劑量一次注射完。破傷風(fēng)抗毒素是一種特異性抗體，沒有可以代替的藥物，皮試結(jié)果既使陽性仍需考慮使用，但要采用脫敏注射法。又因破傷風(fēng)抗毒素皮試陽性率較高(有假陽性)，為安全著想，絕大多數(shù)情況下采用脫敏注射法。

3 體會

3.1 破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，屬于條件致病菌，只有在無氧的條件下或傷口較深并合伴有厭氧菌感染的情況下，易生長繁殖，破傷風(fēng)桿菌多生長在泥土及鐵銹中，糞便中。所以傷口較深，泥土或鐵銹類鐵器扎上時(shí)均應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。如果只是傷破表皮而已，傷口不深，只要做好徹底清創(chuàng)，不必注射破傷風(fēng)抗毒素。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行三查八對一注意制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)，避免因操作不當(dāng)造成誤差。

3.4 在破傷風(fēng)抗毒素注射過程中要密切觀察患者反應(yīng)。如患者面色蒼白，紫紺，蕁麻疹及頭暈，心跳加快，胸悶，呼吸困難等不適或過敏性休克時(shí)應(yīng)立即停止注射并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。如過敏較輕微，可待癥狀消退后酌情將劑量減少。注射次數(shù)增加，在密切觀察患者情況下，順利完成脫敏注射。脫敏注射時(shí)雙側(cè)臀部交替注射以防止單側(cè)注射劑量過大吸收障礙。

3.5 這兩個(gè)病例，雖然沒有給患者造成極大痛苦，但是對于遲發(fā)型過敏反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員不能掉以輕心，加強(qiáng)健康教育。破傷風(fēng)抗毒素注射后30 min觀察無反應(yīng)方可離開。特別要提醒患者回家后如有全身不適，蕁麻疹，瘙癢等癥狀一定要就診。注射部位出現(xiàn)瘙癢時(shí)不要抓撓以防止引起感染，切不可麻痹大意，以免造成嚴(yán)重后果。

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