王興河

(內(nèi)蒙古呼倫貝爾市華能伊敏煤電公司醫(yī)院普外科 內(nèi)蒙古呼倫貝爾 021134)

急性常見的致病因素是膽囊管梗阻,約有80%的病人是由膽囊結(jié)石引起的,當(dāng)膽囊管梗阻后,膽汁濃縮,濃度高的膽汁酸鹽會損害膽囊粘膜上皮,引起炎癥的變化[1]。還有部分病人是致病細(xì)菌入侵,大多通過膽道逆行而入侵,膽囊,致病細(xì)菌主要是大腸桿菌,產(chǎn)氣桿菌及綠膿桿菌等。小切口膽囊切除術(shù)是近年微創(chuàng)外科技術(shù)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用方法之一,筆者近年來選擇性地對急性結(jié)石性膽囊炎患者施行小切口膽囊切除術(shù),效果滿意,現(xiàn)將體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年5月至2011年4月間我院收治了125例膽囊炎患者,選擇42例行小切口手術(shù)治療,男12例,女30例,年齡19～68歲。急性結(jié)石性膽囊炎的癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。在行超聲檢查確定診斷的同時,確定膽囊底部和頸部的皮膚投影點(diǎn)。

2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,采用硬膜外持續(xù)阻滯麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。平臥位,注意膽囊部位對準(zhǔn)膽囊橋,消毒、鋪巾。按術(shù)前設(shè)計(jì),采用右側(cè)肋緣下斜切口,注意切口上緣離肋弓應(yīng)有兩橫指的寬度,以防止在必須切斷肌肉時上端肌肉萎縮而不利于縫合。切開皮膚約5cm,電刀切開皮下脂肪,分離腹直肌前鞘及肌肉,小心提取腹膜并打開進(jìn)腹。進(jìn)腹后常規(guī)查明膽囊、肝臟、膽總管、胰腺及胃、十二指腸情況,抬高膽囊橋,以紗布向內(nèi)下推開大網(wǎng)膜等組織,以深細(xì)的腹部拉鉤協(xié)助顯露膽囊,如果囊內(nèi)張力過高提取困難時,可使用7～9號針頭抽除部分膽汁。再根據(jù)膽囊的病理改變和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選用順行切除法、逆行切除法或順行加逆行切除法切除膽囊,妥善處理膽囊管殘端,縫合膽囊床,再次了解膽總管情況,沖洗腹腔,清點(diǎn)物品,膽囊床一般無需安放引流條,放平膽囊橋,關(guān)腹,皮膚縫合4～5針。再消毒皮膚,敷以無菌敷料,腹帶保護(hù),送回病房。

3 結(jié)果

42例患者術(shù)后康復(fù)良好,術(shù)后切口感染1例,1例切口脂肪液化,1例膽瘺,經(jīng)對癥處理痊愈出院。

4 討論

急性膽囊炎的癥狀,主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎會引起右上腹疼痛,一開始疼痛與膽絞痛非常相似,但急性膽囊炎引起的腹痛其持續(xù)的時間往往較長,作呼吸和改變體位常常能使疼痛加重,因此,病人多喜歡向右側(cè)靜臥,以減輕腹疼。有些病人會有惡心和嘔吐,但嘔吐一般并不劇烈。大多數(shù)病人還伴有發(fā)熱,體溫通常在38.0～38.5℃之間,高熱和寒戰(zhàn)并不多見。少數(shù)病人還有眼白和皮膚輕度發(fā)黃。當(dāng)醫(yī)生檢查病人的腹部時,可以發(fā)現(xiàn)右上腹部有壓痛,并有腹肌緊張,大約在1/3的病人中還能摸到腫大的膽囊?；?yàn)病人的血液,會發(fā)現(xiàn)多數(shù)人血中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性白細(xì)胞增多。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、囊壁增厚,并可見結(jié)石堵在膽囊的頸部。急性膽囊炎患者偶需做CT檢查,它除可發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽囊結(jié)石外,診斷主要依據(jù):膽囊擴(kuò)大;膽囊壁普遍性增厚,且增強(qiáng)掃描時可見膽囊明顯強(qiáng)化。這2種現(xiàn)象對確立診斷缺一不可。因膽囊擴(kuò)大也可見于膽道梗阻,或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié)狀,可給人以膽囊癌的現(xiàn)象。故其鑒別診斷需結(jié)合臨床癥狀。化膿性膽囊炎膽汁CT值可>20Hu。膽囊周圍炎,膽囊壁與肝實(shí)質(zhì)界面不清或于膽囊周圍顯示為低密度環(huán),系由肝組織繼發(fā)性水腫所致。若系膽囊穿孔,膽囊窩部可出現(xiàn)有液平的膿腫。氣腫性膽囊炎則于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影。

膽囊結(jié)石的典型癥狀是突發(fā)膽絞痛。膽絞痛是指突然發(fā)作的右上腹劇烈疼痛,疼痛呈陣發(fā)性,中間有持續(xù)時間長短不一的緩解期。在緩解期間,部分患者無任何表現(xiàn),部分患者常感覺右上腹或上腹部不適。有時由于體位的變動,尚未經(jīng)治療,疼痛突然緩解消失。疼痛到達(dá)高峰時常伴有惡心、嘔吐。當(dāng)膽囊管、膽總管下端梗阻時,惡心、嘔吐癥狀更為突出。疼痛的中心點(diǎn)在右上腹及劍突下方,常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等處。合并高血壓、動脈硬化的老年患者,心絞痛發(fā)作時,偶有類似膽絞痛癥狀,同時膽絞痛發(fā)作時也可誘發(fā)心絞痛。

結(jié)石性膽囊炎是膽道系統(tǒng)中最常見的病變。根據(jù)其所在部位不同,可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石,肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。不同部位的膽石,其形態(tài)、大小和成分等一般都有明顯的差別,因此,其形成的機(jī)制也是不同的,而其臨床癥狀和病理表現(xiàn)也將因人而異。60%的病人無明顯臨床表現(xiàn),于查體或行上腹部其他手術(shù)而被發(fā)現(xiàn)[1]。當(dāng)結(jié)石嵌頓引起膽囊管梗阻時,常表現(xiàn)為右上腹脹悶不適,類似胃炎癥狀,但服用治療胃炎藥物無效,病人多厭油膩食物;當(dāng)病人于夜間臥床變換體位時,結(jié)石堵塞于膽囊管處暫時梗阻而發(fā)生右上腹和上腹疼痛,因此,常有夜間腹痛。小切口膽囊切除術(shù)具有腹腔鏡切除術(shù)的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),及較傳統(tǒng)開放法膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥少,可直視下操作等特點(diǎn)。其主要用于治療膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉等良性膽囊病變,而對體形肥胖患者、粘連重、合并膽總管結(jié)石、癌變等復(fù)雜情況不宜采用。小切口膽囊切除術(shù)切口僅為5cm,對腹壁肌肉損傷有較大程度降低,皮膚縫合僅5針左右,因而給患者的精神負(fù)擔(dān)明顯減少,以上均利于術(shù)后的早期活動和快速恢復(fù)。由于進(jìn)食早,恢復(fù)快,補(bǔ)液量和抗生素的使用量均明顯少于經(jīng)典性膽囊手術(shù),從而住院費(fèi)用得到了控制。

[1]許玉友,鄒米紅.小切口膽囊切除術(shù)不同方法的探討[J].肝膽外科雜志,2003,10(2):89.