王春蘭 張 丹

(山東省威海市文登中心醫(yī)院,264400)

患者,男,51歲。2年前因二尖瓣狹窄在本院行金屬瓣膜置換術。術后堅持服用華法林抗凝。常規(guī)量為2.5 mg,每日1次。因感冒患者自行到藥店購買克拉霉素膠囊,每日3次,每次2粒,口服3天后患者出現(xiàn)鼻腔反復出血4 h,于2010年2月24日16:00入院。T 37.5℃,P 86次/min,R 22次/min,BP 130/80 mmHg。二尖瓣聽診區(qū)可聞及金屬瓣音,心律不齊,雙側(cè)鼻腔出血不止。急查血凝四項示:凝血酶原時間(PT)34.9s,INR(國際標準化比率)3.08,活化部分凝血酶時間(APT T)39.8s,纖維蛋白含量 5.37 g/L。立即遵醫(yī)囑給予維生素K110 mg靜滴,并行鼻腔填塞后未再出血。第二日復查血凝四項示:凝血酶原時間22.7s,INR1.97,活化部分凝血酶時間31.9s,纖維蛋白含量5.36g/L。請胸外科會診,停用克拉霉素,調(diào)整華法林用量,患者鼻腔未再出血,3天后抽出鼻腔填塞物無出血,第4日出院。

討論

風濕性心臟病導致瓣膜損壞者需置換人工瓣膜,由于人工瓣膜不是人體組織,血液容易在人工瓣膜及其周圍發(fā)生凝固,而造成血栓栓塞,對人體有很大的危害。因此,凡換瓣的患者均需進行抗凝治療。華法林是目前國內(nèi)最常用的長效抗凝藥。主要是干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,從而抑制血液凝固。很多因素可以影響抗凝藥物的抗凝效果。如抗凝不足則會出現(xiàn)血栓栓塞的癥狀,若抗凝過量就會出現(xiàn)出血傾向,如鼻出血、牙齦出血、尿血等。臨床上根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整用量,要求凝血酶原時間維持正常對照值的1.5～2倍,或INR 1.31～2.35[1]。華法林經(jīng)肝臟代謝,肝細胞微粒體酶能使之羥基化,成為無活性的化合物,經(jīng)腎臟由尿排出。它的半衰期為44～60 h。長期服用華法林的患者應用紅霉素時可導致凝血酶原時間延長,從而增加出血的危險性。兩者必須同用時,華法林的劑量應適當調(diào)整,并嚴密觀察凝血酶原時間。

克拉霉素屬于半合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。克拉霉素可與細菌核糖體50S亞基結(jié)合,從而抑制其蛋白質(zhì)合成而產(chǎn)生抗菌作用,抗菌譜與紅霉素、羅紅霉素等相同,但對革蘭陽性菌如鏈球菌屬、肺炎球菌、葡萄球菌的抗菌作用略優(yōu),且對誘導產(chǎn)生的紅霉素耐藥菌株具有一定的抗菌活性。近年來此藥的臨床應用越發(fā)廣泛。本品主要在肝內(nèi)代謝和排泄。有數(shù)據(jù)表明,克拉霉素主要由肝細胞色素p4503A同工酶代謝,這是決定許多藥物相互作用的重要機制,該機制下與克拉霉素同時使用的其他藥物的代謝受到影響,從而使血清中的藥物濃度升高。而華法林屬于此類藥品。此例患者長期服用華法林,定期檢測血凝四項,均在合理范圍內(nèi),口服克拉霉素3日后出現(xiàn)鼻出血,凝血酶原時間 PT 34.9s,INR 3.08,考慮為兩種藥物相互作用致華法林血藥濃度升高所致,應引起臨床同行的重視。同時應對長期服用華法林的患者做好宣教工作,不能自行購買藥物,應在醫(yī)生的指導下用藥。