周聯(lián)合

（湖南省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治所，湖南 長沙 410007）

35例經肝實質切開膽管取石術的療效分析

周聯(lián)合

（湖南省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治所，湖南 長沙 410007）

目的探討經肝實質切開膽管取石術治療肝內膽管結石的療效。方法2004年1月至2006年5月，共有35例肝內膽管結石患者在我科實施了經肝實質切開膽管取石術，現回顧分析他們的臨床資料。結果①35例肝內膽管結石患者，其中9例患者接受了單純性肝實質切開取石術，26例患者接受了肝實質切開取石術聯(lián)合膽總管切開取石術。②35例肝內膽管結石患者，術后5例患者并發(fā)膽汁漏，3例患者并發(fā)膈下膿腫，2例患者肝內膽管結石有殘留，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。③經過長達5年的隨訪，35例肝內膽管結石患者有12例患者復發(fā)，結石復發(fā)率為34.3%。結論經肝實質切開膽管取石術治療肝內膽管結石并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率較高，因此只適用于不具有肝葉段切除術條件的肝內膽管結石患者。

經肝實質切開膽管取石術；膽總管切開取石術；肝內膽管結石

肝內膽管結石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，它可以局限于左肝或者右肝，也可以左右肝管同時存在，但左肝內膽管結石較右肝多見。此外，肝內膽管結石可以單獨存在，還可以同時與肝外膽管結石并存。目前，臨床上治療肝內膽管結石的首選治療方法為肝葉段切除術[1]，但對某些不具有肝葉段切除術條件的肝內膽管結石患者，我們會采用經肝實質切開膽管取石術對其進行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

35例肝內膽管結石患者，包括男性22例，女性13例；年齡28～63歲，平均（42.2±4.3）歲；結石發(fā)生部位：25例患者為左肝內膽管結石，其中21例合并有膽總管結石；3例患者為右肝內膽管結石，其中2例合并有膽總管結石；7例患者為左右肝管內同時發(fā)生膽管結石，其中3例合并有膽總管結石。

1.2 手術方法

步驟如下：①所有患者均進行了膽囊切除術。②手術者再將膽總管前臂切開，然后再行膽道鏡取石術。當肝內膽管結石為串珠樣或者嵌頓于膽管時，取石的難度較大。③當取石籃無法將結石取出時，手術者可以檢查膽總管下段是否通暢，如果膽總管下段通暢可以先沖洗肝內外膽管。④左肝內膽管結石：手術者用電刀切開肝左葉的膈面或臟面，保護好患者的門靜脈及其各級分支，在門靜脈后方將肝內膽管切開后將結石取出。如果膽道鏡檢查未發(fā)現有結石殘余時，手術者以5-0可吸收線縫合肝內膽管，然后再用膽道鏡檢查膽管縫合處是否光滑。⑤右肝內膽管結石：手術者切開肝內膽管0.5cm左右，然后將結石取盡。如果膽道鏡檢查未發(fā)現有結石殘余時，手術者在肝內膽管再放置細T管引流，然后再對肝創(chuàng)面進行嚴密止血，將創(chuàng)面管道牢固結扎后沖洗手術野，最后創(chuàng)面用生物膠或大網膜覆蓋，建立通暢T管引流，同時肝下置管引流。

1.3 隨訪方式

術后對所有患者進行長達5年時間的隨訪，隨訪方式包括信件、E-mail、電話、門診就診等方式。

2 結 果

2.1 手術方式

35例肝內膽管結石患者，其中9例患者僅接受單純性肝實質切開取石術，26例患者接受了肝實質切開取石術聯(lián)合膽總管切開取石術。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

35例肝內膽管結石患者，術后5例患者并發(fā)膽汁漏，3例患者并發(fā)膈下膿腫，2例患者肝內膽管結石有殘留，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。

2.3 結石復發(fā)率

經過長達5年的隨訪，35例肝內膽管結石患者有12例患者復發(fā)，結石復發(fā)率為34.3%。

3 討 論

經肝實質切開膽管取石術治療肝內膽管結石有一定的優(yōu)越性。首先，經肝實質切開膽管取石術的手術方法較為簡單，手術者觸摸肝臟表面，然后在結石處將肝實質切開即可在直視下將結石取盡，這樣避免了經膽總管切開取石術盲目、行程長的缺點[2]。其次，經肝實質切開膽管取石術可以大大提高肝內膽管結石的結石取盡率，本研究中，肝內膽管結石患者的結石殘留率僅為5.7%，大大低于肝內膽管結石手術的結石殘留率[3]。再次，經肝實質切開膽管取石術不需要特殊設備，這樣易于在基層醫(yī)院開展該項技術。

但是經肝實質切開膽管取石術也有一定的局限性，比如沒有解決肝內膽管結石患者通暢引流的問題。此外，在本研究中，我們發(fā)現該項技術的并發(fā)癥發(fā)生率高達28.6%，結石復發(fā)率也高達34.3%。因此，經肝實質切開膽管取石術并非我們治療肝內膽管結石患者的首選治療方案。在臨床工作中，我們只對不能接受膽管成形術以及肝段切除術的患者進行經肝實質切開膽管取石術，這些患者包括合并有心、肺、腦、肝等重要臟器疾病的患者；結石位于膽管末梢患者；合并有急性膽管炎，肝實質明顯水腫的患者；年齡較大的患者等。

[1]盧海明,劉雷,張其順.規(guī)則性肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石[J].廣西醫(yī)學,2009,31(1):78-79.

[2]何仕青,趙強,李錚宇,等.肝實質切開取石治療肝內膽管結石的臨床應用及療效分析[J].海峽醫(yī)學,2008,19(7):17-18.

[3]黃志強.手術后膽管殘石的過去、理想與對策[J].中國實用外科雜志,2000,20(9):515-516.

R575.6+2

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1671-8194（2011）29-0307-02