張晉梅 張靜 安欣然

(河南唐河縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南唐河 473400)

發(fā)達國家剖宮產(chǎn)史已上升為第一或第二位剖宮產(chǎn)指證,近年來,剖宮產(chǎn)率不斷上升,多次剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)率增加的重要因素,重視剖宮產(chǎn)史孕婦的處理,成為產(chǎn)科面臨的重要問題,本文對我院2年來瘢痕子宮再次妊娠260例進行回顧性分析,以探討瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月至2010年1月收治的瘢痕子宮再次妊娠260例,年齡19～45歲,孕周35～43周,孕次2～6次前次手術方式:子宮下段剖宮產(chǎn)216例,術式不明的20例,子宮肌瘤剔除術的24例(包括前次剖宮產(chǎn)術時肌瘤剔除14例),距離上次手術間隔年限有13例＜2年(其中5例＜6個月)28例5～18年,其余均為2～5年,260例孕婦197例在我院產(chǎn)檢,其余隨機收住,收集病例上次手術均無感染病例。

1.2 方法

經(jīng)陰道試產(chǎn)組160例分為2組,一組孕早中期有試產(chǎn)意向足月臨產(chǎn)后堅決陰道試產(chǎn)35例,一組為按指證協(xié)議試產(chǎn)125例,余100例擇期剖宮產(chǎn),另外陰道試產(chǎn)組盡量自然臨產(chǎn)少人工干預均由經(jīng)驗豐富助產(chǎn)士及醫(yī)師全程監(jiān)護,適當應用胎吸和產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn),第一次剖宮產(chǎn)指證為胎兒宮內(nèi)窘迫和臀位且骨盆足夠大著同時第二程產(chǎn)程破膜后宮縮乏力者可酌情靜滴0.5%縮宮素,試產(chǎn)失敗即行剖宮產(chǎn)終止妊娠,產(chǎn)后常規(guī)檢查產(chǎn)道有無損傷,不常規(guī)檢查子宮下段瘢痕,產(chǎn)后術后收集出血量,新生兒常規(guī)阿氏評分。

2 結果

堅決陰道試產(chǎn)組35例,試產(chǎn)成功29例占80%,6例失敗其中1例先兆破裂,1例巨大兒4300g,余4例均為胎兒宮內(nèi)窘迫。試產(chǎn)成功孕婦中有2例距上次剖宮產(chǎn)不足2年。協(xié)議組125例,58例試產(chǎn)成功,占46%。失敗67例中45例為自動放棄試產(chǎn)等社會因素,其余的為其他因素,2組共160例87例試產(chǎn)成功,總試產(chǎn)成功率54%,其中3例小漿膜下肌瘤剔除史,產(chǎn)后出血2例,平均出血量180mL,新生兒窒息2例,100例擇期手術組1例不完全子宮破裂為前次切口處 術前病人無臨川癥狀,加上試產(chǎn)失敗手術平均出血量300mL,新生兒輕度窒息8例。

3 討論

3.1 影響瘢痕子宮分娩方式的因素

近年來 隨著剖宮產(chǎn)指證的放寬,剖宮產(chǎn)率不斷上升,有剖宮產(chǎn)手術史的產(chǎn)婦有上升趨勢,多次剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)率增加的重要因素,而瘢痕子宮易發(fā)生子宮破裂危及母嬰生命,術后圍產(chǎn)兒死亡術后盆腔嚴重粘連慢性盆腔疼痛,產(chǎn)后出血,瘢痕妊娠的報道屢見不鮮。因此,合理掌握剖宮產(chǎn)指征,提高產(chǎn)科質(zhì)量,降低剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒病死率已成為產(chǎn)科的焦點問題。前次剖宮產(chǎn)術式,子宮切口愈合情況,再妊娠間隔時間,胎兒大小,產(chǎn)婦及家屬經(jīng)濟基礎,醫(yī)患雙方對風險的承受能力即社會因素均是影響選擇分娩方式的因素,其中社會因素、患方經(jīng)濟基礎、前次剖宮產(chǎn)術式、再孕間隔時間占主導地位。因我國現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境因素,醫(yī)生為防止子宮破裂發(fā)生,減少醫(yī)療糾紛臨床醫(yī)生與病人交流病情時側重子宮破裂的可能,從而使得病人對陰道分娩缺乏信心,不愿或恐懼試產(chǎn),臨床醫(yī)生對瘢痕子宮有手術傾向;前次妊娠瘢痕子宮的孕婦本孕要求節(jié)育率較高,醫(yī)生對要求絕育的孕婦放寬手術指證,醫(yī)患雙方均有手術傾向:近年來手術麻醉技術的提高,術后鎮(zhèn)痛技術的應用,減少了術中術后并發(fā)癥,手術的安全性得到患者和家屬的認可,無疑使剖宮產(chǎn)率上升,也影響了瘢痕子宮孕婦的陰道分娩率。我院35例堅決試產(chǎn)組29例陰道分娩也說明了,樹立陰道分娩的信心的重要性。

3.2 瘢痕子宮陰道分娩的可行性

1916年Cragin提出“一次剖宮產(chǎn),次次剖宮產(chǎn)”,這個觀點是基于那時的古典術式,但隨著子宮下段剖宮產(chǎn)的全球普及,醫(yī)師造作水平的不斷提高,子宮愈合情況明顯改善,許多大樣病例研究認為剖宮產(chǎn)術后陰道分娩的可行性并不增加子宮破裂的發(fā)生。近年來國內(nèi)瘢痕子宮陰道分娩成功率報道20%～80%不等,本院160例試產(chǎn),87例成功,母嬰結局良好。經(jīng)陰道試產(chǎn)指證:(1)前次手術為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)且無感染;(2)前次手術距離此次妊娠2年以上;(3)臨床檢查骨盆足夠大;(4)無其他子宮瘢痕或子宮破裂既往史;(5)在整個自然分娩期間全程監(jiān)護且具備急診輸血,手術搶救條件;(6)孕婦愿意試產(chǎn)了解試產(chǎn)風險;(7)臨床經(jīng)驗豐富的B超醫(yī)師評估胎兒大小,子宮下段瘢痕厚度>3mm,延續(xù)性好。剖宮產(chǎn)指征:(1)前次剖宮產(chǎn)為古典式“T”型子宮切口或子宮下段橫切口愈合不良或術后感染;(2)此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年;(3)上次指證依然存在,有2次以上剖宮產(chǎn)史;(4)有嚴重內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥;(5)多胎妊娠、臀位、巨大兒;(6)子宮先兆破裂;(7)超聲子宮下段瘢痕厚度<3mm或胎盤附著于子宮下段瘢痕度;(8)病人拒絕陰道試產(chǎn)。

3.3 注意事項

(1)有陰道分娩指證及意向的孕婦盡早多次告知其陰道分娩的好處及風險,盡量選擇自然臨產(chǎn);(2)美國有大樣病例研究,合理使用縮宮素不增加子宮破裂的可能性,我們選擇第一次剖宮產(chǎn)指證為胎兒宮內(nèi)窘迫和臀位且骨盆足夠大者同時第二程產(chǎn)程破膜后宮縮乏力者可酌情靜滴0.5%縮宮素,不為禁忌證;(3)陰道分娩后子宮瘢痕不做常規(guī)檢查,因為無癥狀子宮破裂檢查可增加破裂出血機會;(4)試產(chǎn)過程專人嚴密監(jiān)護,做好輸血,產(chǎn)新生兒搶救,急診剖宮產(chǎn)準備,最好產(chǎn)房具有急救條件。

總之,對于瘢痕子宮妊娠分娩,通過嚴格掌握陰道分娩指征,嚴密觀察產(chǎn)程,及時發(fā)現(xiàn)處理難產(chǎn),多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的,陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少。作為婦產(chǎn)科工作者,對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇,要從多方面綜合考慮,認真評估,針對每個患者的具體情況制定人性化的分娩方案。對于估計可能陰道分娩的孕婦要做好心理指導,增強其自信心,解除患者對陰道分娩的恐懼心理,提供陰道試產(chǎn)機會,保證母兒的共同安全,最大限度地減少不必要的剖宮產(chǎn)術,降低剖宮產(chǎn)率。%

[1]曹澤毅.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008(9).

[2]林傳喜,徐玲.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的前瞻性研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30:721～723.

[3]林國翹.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的產(chǎn)科處理［J］.實用婦產(chǎn)科雜志,1996,12(1):22.

[4]陸李霓.影響剖宮產(chǎn)術后陰道分娩若干因素探討［J］.實用婦產(chǎn)科雜志,1999,15(3):136.